D-D、FDP和TM在产科DIC早期诊断中的临床意义

田文芳，李东晖，王德文

(珠海市中西医结合医院，广东 珠海 519020)

在正常孕妇中，凝血酶，凝血因子和纤维蛋白原水平增加，抗凝和纤维蛋白溶解功能减弱，血液呈现高凝状态。这种生理变化有利于产后快速止血，但也会由于并发症而容易产生弥漫性血管内凝血（DIC）。DIC是产妇死亡的重要原因之一。因此，早期发现DIC，早干预，早治疗可以改善预后，降低死亡率。我们通过检测不同妊娠时期正常孕妇及产科早期DIC患者的D-D、FDP、TM值，了解不同妊娠时期此三项指标的生理变化及在产科早期DIC诊断中的临床意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象 收集我院的2015年1月至2017年12月90例正常孕妇（无妊娠合并症和并发症）和16例早期DIC孕妇女。90例正常孕妇根据孕周不同分为 3组：⑴早孕组（≤12周），30例，年龄18～43 岁；⑵中孕组（13～28 周），30 例，年龄 20～41岁；⑶晚孕组（≥29周），30例，年龄为 20～45岁。⑷产科早期DIC患者16例根据第七届全国血栓与止血大会制定的DIC诊断标准[1]诊断，年龄25～46岁。其中羊水栓塞5例，前置胎盘4例，中重度妊娠高血压征2例，其他原因引起产后大出血5例，出血量均大于500ml。30名正常对照者是在门诊体检健康，年龄在22至36岁的非孕妇女。

1.2 研究方法

1.2.1 样本采集和处理 采集所有受试者静脉血加入含有枸橼酸钠（109mmol/L）0.2ml的真空管内1：9混匀，3000r/min离心10min后分离血浆上机测定，2h内完成检测。

1.2.2 检测仪器及试剂 日本Sysmex CA1500全自动血凝仪和Sysmex HISCL-5000高敏发光全自动免疫分析仪。试剂均由sysmex公司提供。

1.2.3 检测方法 FDP、D-D在sysmex CA1500全自动血凝仪上检测。TM采用化学发光法，在Sysmex HISCL-5000进行检测。

1.3 统计学方法 数据用SPSS软件包进行统计分析，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

正常孕妇组妊娠各个时期的D-D、FDP、TM均高于正常对照组，均有统计学意义（P＜0.05）.产科早期DIC组三项指标均高于正常妊娠各个时期及正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。D-D和FDP随着妊娠时间延长逐渐升高，但这两项指标的早孕组和中孕组对比差异无统计学意义 （P＞0.05)。晚孕组的D-D和FDP与早孕组和中孕组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。TM水平在正常妊娠各个时期中差异无统计学意义（P＞0.05)。见表1。

表1 正常孕妇妊娠各个时期和产科早期DIC患者D-D、FDP、TM检测结果

3 讨论

正常妇女妊娠时血液处于生理性高凝状态，并随着孕期的增加凝血因子水平升高，这些生理变化有利于产后快速止血。妊娠期机体内凝血、抗凝、血小板数量与功能、纤溶与抗纤溶相互作用以维持妊娠期母胎微循环[2]。妊娠时如合并胎盘早剥、妊娠高血压综合征、羊水栓塞等则血液的高凝状态更加严重，DIC是血栓与出血并存的病理过程，止血血栓病理改变的主要部分从外源途径激活了机体的凝血系统[3]。目前临床上常用凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fg）来反应凝血功能，这些常规凝血指标在DIC治疗中发挥重要作用，但在早期DIC诊断中意义不大[4]。

D-D是交联纤维蛋白的降解产物，FDP则是纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶作用下的降解产物。D-D、FDP可用来反映体内纤溶活性，D-D水平升高还表明机体处于高凝状态并且有交联的纤维蛋白形成并被降解。有文献报道在妊娠的三个时期，D-D水平呈阶梯性增长(P＜0.05)[5]。本实验结果显示妊娠时D-D和FDP值明显高于对照组，且随孕期增加而增加。厂家提供D-D临界值为0.50mg/L，有文献报道50%早孕期孕妇、77%中孕期及100%晚孕期的D-D超过0.50mg/L[6]，与本研究结果相近。有文献报道浙江地区D-D的参考区间为： 孕 14～20 周，0.36～0.72mg/L； 孕 21～27 周，0.58～1.16mg/L；孕 28～34 周，0.71～1.44mg/L；孕≥35 周，1.15～1.85mg/L[7]。 故 D-D 试剂盒提供的0.50mg/L的临界值并不适用于妊娠期妇女，因此有必要建立不同孕期参考区间，以便于及时和准确判断妊娠期妇女的出凝血功能异常。

FDP多用于非孕人群血栓性疾病的筛查和监测，在 DIC、血栓性疾病中显著升高[8，9]。妊娠期妇女血液处于高凝状态，纤溶酶活性增高，机体的凝血与纤溶处于动态平衡，纤维蛋白原和纤维蛋白降解增多，FDP浓度升高。同时也增加了罹患血栓性疾病的危险[10，11]。本研究所用FDP试剂盒提供5.0μg/ml作为临界值。FDP在整个妊娠过程中呈逐渐升高状态，但早期升高幅度不大，28周后开始明显升高[12]。健康妊娠人群28周后有37.8%～94.5%超过这一界定值[13]。袁恩武等[14]研究结果显示28周以后，随着孕周的延长，FDP的含量逐渐升高，36周以后升高更明显.与28～36周组比较有显著性差异P＜0.05。因此妊娠期妇女的不能直接引用5.0μg/ml作为临界值，应建立FDP不同孕期的参考区间。

血栓调节蛋白TM是血管内皮细胞的一种膜蛋白，TM升高标志着血管内皮细胞损伤[13]。局部血管疾病并不会导致血液中的TM上升。DIC患者在临床确诊DIC前即发生血浆TM水平升高，早于PT，APTT，血小板等指标，TM在DIC的早期诊断中具有一定应用价值。未发DIC者的血浆TM水平亦有所升高，但其程度不及已发生DIC者。本实验结果显示，孕妇血浆TM水平高于对照组(P＜0．05)，早期DIC组TM水平高于对照组和妊娠组 (P＜0．05)，提示血管内皮细胞在妊娠期间受损，TM分泌增多，TM并且有抗凝作用，可缓解妊娠时的高凝状态。当发生产科DIC时，血管内皮细胞受损严重，TM水平显著升高，故TM可作为产科早期DIC诊断的敏感指标。有文献指出，尽管血浆TM水平在DIC的早期诊断具有一定的意义，但它不能作为独立的DIC诊断指标[15]。

总之，人体的血管内皮细胞在妊娠期间受到损伤，身体处于高凝状态，纤溶功能代偿性增加，以维持凝血和纤维蛋白溶解的动态平衡。妊娠期间FDP，TM和D-D升高，并在产科DIC发生时显著升高。因此孕妇不能简单地应用一般健康人的正常参考范围。在产科DIC患者中，FDP、D-D水平升高提示继发性纤维蛋白溶解的发生，并且TM的升高表明血管内皮细胞受到损伤。

FDP、TM、D-D可作为早期诊断产科DIC的敏感指标，三者联合检测可以解决单项指标的特异性和敏感度不高的问题。对于疑似DIC的患者，可以同时测试FDP、TM和D-D以早期诊断产科DIC，积极采取相应措施，防止DIC进展至多器官损伤，降低死亡率。