运动处方在断指再植术中的应用效果

李碧光，何文凤，王继妩，谢 静，张苑娜

(东莞市凤岗医院骨科，广东 东莞 523690)

断指再植是指采用显微外科技术将完全或不完全离断的指体进行彻底清创，血管、神经、肌腱、骨头和皮肤等重新连接，使之存活并且能够恢复肢体最大功能的超精细手术[1]。随着显微外科的日趋成熟，我国断指再植成功率已处于世界领先水平，成功率达到97%[2]，但是断指的成活并不意味着手术的成功，断指成活后的康复功能锻炼在促进手的功能恢复方面起着非常重要的作用[3]。基于传统的康复护理模式不能满足患者个体差异需要，以及部分护士和患者对康复护理重要性的认识不足，导致一些患者断指再植后出现肌腱粘连、关节僵硬、疤痕孪缩、活动与感觉功能障碍，给患者带来很大的心理压力，影响生活质量。为提高康复效果，笔者与医师、康复师设计制定个性化运动处方并结合临床运用，收到较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2018年2月在东莞市凤岗医院行断指(食、中指)再植术患者64例(共89指)，男51例，女13例；年龄16～39岁，平均(26.50±4.99)岁；单指再植39例，二指再植25例；病程3个月至2年，平均1年；其中切割伤50例，辗轧伤5例，其他9例；完全离断伤35例，不全离断伤20例，多发性离断伤9例。所有患者在全身状况良好、血管床完整度、神经的连续性、肌肉的活力等方面均达到手术指征，将64例患者按随机数字表法分为传统组和试验组，每组32例，2组患者的性别、年龄及病情等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

传统组根据手断指再植术后临床护理路径的不同阶段指导患者进行功能锻炼，运动方案一样，患者根据自己的情况自觉调整运动量。试验组由责任护士制定个体化运动处方进行干预，具体做法如下。

1.2.1 运动处方的制定

运动处方根据断指再植术康复路径由作者、医生，理疗师、责任护士共同制定完成。处方共4部分，第一部分包括患者的基本情况(姓名、性别、年龄、诊断等)；第二部分有运动项目、运动强度、运动频率、持续时间、目的、注意事项等；第三部分为身体反应护理记录单(包括患指的肿胀度、疼痛度、指体温度、毛细血管回流情况、感觉情况)；第四部分为监测项目的标准。

1.2.2 护士培训

由作者对责任护士和科内同事进行统一培训，讲解运动处方的制定原则与方法，每个项目的注意事项及要达到的效果，每次处方执行完成后要进行评估，必须要达到计划所要的效果。术前责任护士收集患者的基础资料及患者心理状况。

1.2.3 患者健康教育

1)心理护理。患者断指后，个人形象及日常生活受到严重影响，加之大部分为年轻患者，一时难以接受现实，容易产生焦虑与自卑心理，因此，责任护士对患者的心理干预显得非常重要，使患者在主观上积极参与到长期持续的康复护理工作中来。2)培训指导。责任护士根据制定符合患者病情的运动处方对患者进行运动示范，教会运动的强度、频率、感觉进度及目标和注意事项。

1.2.4 运动计划与实施

中期康复从解除手的制动开始(一般在术后5～8周)，拔除克氏针后，主要目的是防水肿、防关节僵硬和肌腱粘连，主要有热疗、主动运动、被动运动、支具、感觉代偿保护。后期康复(术后9～12周)继续减少水肿，软化瘢痕，关节主动活动范围练习，功能活动训练和感觉再训练(日常训练等)。

中后期康复运动注意循序渐近，根据患者具体情况作出适当调整，拔除克氏针后，实施个性化处方。1)热疗2次·d-1，20 min·次-1，功率为20～25W。2)拔除克氏针后1周，被动掌指关节、近侧指间关节屈曲20°～30°，远侧指间关节屈曲10°～20°，掌指关节过伸、外展5°～10°。3)指导患者捏较大的物品，如皮球、矿泉水瓶、水杯等，第2周分别增加至30°～45°、20°～30°、10°～20°。4)第3、4周增加主动锻炼，循序渐进过度到正常功能，从中配合温觉训练[4]与感觉代偿运动。①方法：备2个小瓶分别装冷水和温水，通过睁眼和闭眼、冷水和温水交替体会与感觉，每次10 min，每日2次，坚持4～8周；②运动强度：以微胀痛不疲劳为度，若运动中患者关节出现明显胀痛与疲劳等不适症状立即减少运动强度或停止；③运动频率与持续时间：每日4～5次(或根据患者具体情况调整)，每次20～40 min(热疗时间除外)，运动过程中，指导患者记录手指反应，为制定下一步计划提供客观资料，前2周由责任护士跟踪完成，之后由患者自己依据处方循序渐进进行锻炼，出院后随访，并于伤后2、3、4个月复查，以便跟踪与指导。

1.3 观察指标与评价标准

比较2组术后3个月患指活动幅度与感觉情况，观察2组不良事件发生情况。患指活动幅度采用手指总活动幅度(ROM)标准指数[5]64-65进行评价，ROM评分：20分为手指总活动幅度>151°，15分为手指总活动幅度111°～150°，10分为手指总活动幅度71°～110°，5分为手指总活动幅度<70°，0分为患指强直。感觉情况采用感觉恢复分级标准[5]19-20进行评价，S4(20分)为感觉正常；S3+(16分)为有良好的定位能力，两点分辨觉恢复较好；S3(12分)为浅痛觉、触觉恢复，但无皮肤感觉过敏现象；S2(8分)为浅痛觉及触觉有少许恢复；S1(4分)为皮肤深痛觉；S0(0分)为无任何感觉恢复。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 活动幅度比较

试验组术后3个月患指活动幅度为(126.91±35.33)°，传统组为(102.76±36.76)°，试验组患指活动幅度较传统组显著增加(t=-2.761，P=0.007)；试验组ROM评分分级较传统组显著改善(Z=-2.823，P=0.005)，见表1。

表1 2组术后3个月患指ROM评分比较 例

2.2 感觉情况比较

试验组术后3个月患指感觉恢复分级较传统组显著改善(Z=-2.054，P=0.040)，见表2。

表2 2组术后3个月患指感觉恢复分级比较 例

2.3 不良事件比较

传统组有2例在术后运动不当、直立体位不当导致患指动脉痉挛供血不足而坏死，2例肌腱粘连未达功能位；试验组无一例不良事件发生。

3 讨论

运动处方的运用主要是通过神经反射、神经体液因素和生物学作用，减轻患指水肿、软化疤痕，防止关节僵硬和肌腱粘连，增加患指运动与感觉能力，最大限度恢复患指功能，适合运用于骨折中后期患者的功能锻炼，传统的康复模式不能满足个体化康复的需求，并发症发生概率大。

断指早期1～2周绝对卧床患者会出现食欲减退、排便困难以及烦躁、焦虑等不良心理问题，术后第1天开始运用平卧位与10°～30°半卧位交替的方法进行体位护理[6]，应用健康信念模式进行健康教育，加强与患者的有效沟通，病情讲解与功能锻炼相配合，增强患者治疗的信心，可以明显改善焦虑、抑郁心理，提高患者对治疗与康复的依从性[7]。

肌力和关节活动程度是判断断指再植术成功与否的重要评价指标[8]，我国学者蔡仁祥等[9]针对断指再植和拇指再造术后患者制定了系统性、计划性的康复程序，将康复训练分为康复准备期、关节连续被动活动期，肌力强度训练期和手协调功能训练期4个阶段个性化运动处方，对不同患者进行不同时期的规范指导与示范和评价，使患者明确运动的方法、时间，频率、强度和目标等，整个过程可调整并连续。本研究结果显示，采用运动处方对断指再植术患者进行护理，术后3个月患指活动幅度较传统护理显著增加，ROM评分分级与感觉恢复分级较传统护理显著改善，而不良事件发生率明显低于传统护理。表明个性化运动处方的运用有利于增强患者术后康复的依从性，提高了康复效果，同时，个性化的运动方案以及出院指导的延续指导使患者对后期的延续康复技能有了明确的了解与掌握，使患者心理舒适，安心地完成康复疗程。患者定期回院复查时，会再次找主管医师和责任护士给予评估，这对患指的完全康复提供了全面的优质护理服务。