粒细胞减少合并血流感染患儿的临床分析

肖生平，刘玉玲，李小琳，孔宪玲

(中山市博爱医院儿科，广东 中山 528400)

中性粒细胞是人体抵御感染的主要内在因素，当粒细胞减少时，患儿很容易并发血流感染，而血流感染是患儿的主要致死原因之一。本文对在中山市博爱医院确诊为粒细胞减少合并血流感染患儿进行临床分析，为治疗及预后提供指导。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2010年1月至2017年12月在本院确诊为粒细胞减少同时伴有血流感染患儿88例，男56例，女32例，年龄1个月～14岁。粒细胞减少的基础疾病：白血病34例，再生障碍性贫血10例，恶性淋巴瘤3例，感染后粒细胞减少13例，不明原因粒细胞减少28例。

1.2 粒细胞减少诊断标准

患儿≥1岁，粒细胞<1.5×109L-1为轻度粒细胞减少(粒细胞减少)，如粒细胞<0.5×109L-1，为重度粒细胞减少(粒细胞缺乏)；患儿<1岁，粒细胞<1.0×109L-1为粒细胞减少，粒细胞<0.5×109L-1，为粒细胞缺乏；在血流感染过程中，凡是粒细胞曾经低于0.5×109L-1者，均为粒细胞缺乏[1]。

1.3 血流感染诊断标准

微生物学证实已知非皮肤定植病原体存在或分离出常见皮肤定植病原体并具有临床感染征象,同时具备以下条件：1)2次或多次血培养阳性；2)2个部位同次取血培养阳性,或已放置血管内导管的患儿取血培养阳性,当拔除导管或予适当抗生素治疗后临床症状消失；3)一次血培养阳性，并且临床表现支持血流感染，如骤发寒战、高热、心率增快、呼吸急促、神志改变，严重者甚至出现血压降低或者休克[2-3]。

1.4 血流感染时标本接种及菌株鉴定

病原菌培养及鉴定均在本院检验科细菌室进行。所用仪器包括血培养仪器Bact/Alert(荷兰Organon Teknika公司)和BACTEC9000全自动血培养微生物检测仪。菌株鉴定：用VITEK系统(法国梅里埃公司)鉴定。

1.5 临床资料收集

包括年龄、性别、疾病诊断、粒细胞缺乏程度、发热持续时间、伴发感染部位、病原菌类型、病情转归等。每例血培养阳性病例均结合其病史、辅助检查、治疗经过以及其他部位标本培养结果，以排除污染所致假阳性。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据分析，组间阳性率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

符合粒细胞减少及合并血流感染病例88例，其中粒细胞减少26例(男16例，女10例，男、女比例1.6:1)，粒细胞缺乏62例(男36例，女26例,男、女比例1.38:1)。

2.2 感染部位

除血流感染外，大部分患儿伴其他部位感染：呼吸道感染25例，泌尿道感染11例，消化道感染10例，中枢感染8例，皮肤感染4例，混合型感染17例，其他部位感染(如腹腔、导管，同时包括一些不明部位感染)13例。

2.3 感染菌株分布

在所有菌株中，G+菌株30例，占34.10%；G-58例，占65.90%，其中1例铜绿假单胞杆菌合并念珠菌(图1)。粒细胞减少患儿中G+菌株8例，G-菌株18例；粒细胞缺乏患儿中G+菌株22例，G-菌株40例，粒细胞缺乏患儿和粒细胞减少患儿G+菌株和G-菌株构成比比较差异无统计学意义(P=0.67)。多重耐药菌40例，其中G+菌株12例，G-菌株28例；非多重耐药菌48例，其中G+菌株18例，G-菌株30例，多重耐药菌与非多重耐药菌间G+菌株和G-菌株构成比比较差异无统计学意义(P=0.46)。在G+菌株中最多见的是肺炎链球菌，G-菌株中最多见的是大肠埃希氏菌(图2—3)。

图1 感染菌株中G+、G-菌分布

图2 G-菌菌株分布

图3 G+菌菌株分布

2.4 粒细胞减少及粒细胞缺乏患儿临床及转归

所有患儿均有发热，峰值均>39.5 ℃；粒细胞减少患儿发热时间平均为6.81 d，粒细胞缺乏患儿平均发热时间为8.86 d，2组热程相比较差异有统计学意义(P=0.000 8)。合并多器官功能衰竭者10例：7例为粒细胞缺乏患儿，3例为粒细胞减少患儿；最终死亡7例[7.95%(7/88)]，包括1例签字出院，在家死亡。

2.5 G+菌与G-菌感染患儿临床及转归

G-菌感染患儿平均热程8.59 d，合并多器官功能衰竭7例，死亡5例；G+菌感染患儿平均热程7.57 d，合并多器官功能衰竭3例，死亡2例；G-菌感染与G+菌感染患儿热程比较差异有统计学意义(P=0.03)。

3 讨论

血流感染是感染性疾病中最为严重和棘手的问题之一，包括菌血症和败血症[2-3]。若细菌仅短暂入血，无明显的毒血症状则称为菌血症，此种感染过程无明显临床症状或临床症状轻微，很少能够在临床中被监测到；如细菌(包括真菌)入血伴随着机体系统性炎症反应综合征的出现，则引起败血症，病死率极高[4]，PEDERSEN等[5]报道病死率为13%～15%。血流感染属于败血症，在临床上单次血细菌培养阳性率较低；另因在发热初期出现细菌感染迹象时，多数已使用抗生素，假阴性可能性也大，因此理论上，在临床上败血症例数应该高于现实数据。

中性粒细胞是抵御病原微生物侵入的重要屏障，当其减少时，患儿易出现败血症，临床上根据不同粒细胞减少，分为粒细胞减少和粒细胞缺乏。当减少至1.0×109L-1时出现血流感染的概率增加，小于0.5×109L-1时并发感染的概率明显增加[6]，小于0.1×109L-1时则极易感染，并且，根据粒细胞数值的不同，患儿感染败血症后临床特点也有所不同。在败血症早期，病原学不明，治疗靠经验性用药，因此定期评估区域内血流感染患者临床特点及监测所在区域内血流感染病原体谱，对于经验性抗生素治疗的选择和病情的预后具有非常重要的指导意义。

本文中符合粒细胞减少合并败血症患儿共88例，其中26例为粒细胞减少，62例为粒细胞缺乏。其中有1株为G-菌混合真菌感染，符合复数菌血流感染的定义[7-8]，但在确诊真菌感染时，除培养真菌外，尚要通过G试验、GM试验等方式[9]，故未将真菌感染纳入本研究中。

败血症患儿往往伴有其他部位感染，可能是原发灶，也有可能是继发败血症感染，有时候较难区分。本研究中除血流感染外，其他部位感染以呼吸道最多见，占30.68%，和文献[10]报道相似；感染部位其次分别为泌尿道、消化道等，相对文献[10]而言，本院泌尿道感染比例明显增高。提示：在预防感染时，除呼吸道感染需特意防护，同时需要注意泌尿道卫生。还有部分感染部位相对少见，如导管、腹腔感染等，另外还有一些不明部位感染者。

本文88例病原中，G-菌株是58株，占65.91%，和文献报道G-菌感染率69.00%[11-12]相近，但也有文献[13]显示，G+菌比例不断升高，G-菌的比例不断降低，且有G+菌已经超过了G-菌比例的趋势。在本研究中，G-菌中大肠埃希氏菌最多，其次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌，这些致病菌多数在体内有定植，提示粒细胞缺乏的医院感染很大一部分是内源性感染[14]，同时G-菌感染率高可能与泌尿道感染增多这个特点有关，因为绝大部分泌尿道感染源为大肠埃希氏菌感染；G+菌感染率是34.1%，其中肺炎链球菌感染最多，为呼吸道常见感染源。

人体感染细菌后，发热是最常见的表现，在研究中所有血流感染患儿均出现发热，可能因人体粒细胞缺乏时，人体杀菌能力下降。本研究粒细胞缺乏患儿热程为8.86 d，粒细胞减少患儿热程为6.81 d，两者比较差异有统计学意义；G+菌感染患儿病死率为6.67%，G-菌感染患儿病死率为8.62%。G-菌感染患儿平均热程为8.59 d，而G+菌感染患儿平均热程为7.57 d，G-菌感染患儿热程超过G+菌感染患儿。因G-菌感染后热程长，风险大，病死率高，因而在经验性使用抗生素推荐过程中，应优先推荐对G-菌效果强的抗生素。美国感染病学会(IDSA)指南也指出：G+菌感染病死率在使用抗生素后，其预后并无差别，故未将抗G+菌药物作为常规经验性抗菌治疗的推荐药物[15]。

综上所示，粒细胞减少后容易合并血流感染，粒细胞越低，发热时间越长；G-菌感染率高，且热程较G+菌更长。在感染源未明，经验性选用抗生素时，尽量选用对G-菌效果强的抗生素；在预防细菌感染时，重点做好呼吸道隔离及泌尿道护理，对于减少血流重症感染有较大帮助。