同质化卡盘式注射法在低分子肝素皮下注射中的应用

吕林荣

(南昌大学第一附属医院心血管三科，南昌 330006)

低分子肝素是近年来全球应用最广的抗凝药物[1]，被广泛用于冠心病、肺栓塞等疾病的治疗。低分子肝素在临床使用过程中，注射部位易出现皮下出血、疼痛、瘀斑及硬结等不良反应，不仅给患者带来身心痛苦，也降低了患者对医护人员的信任，从而严重影响患者治疗依从性。为了减轻患者注射时疼痛和不良反应的发生率，本研究将低分子肝素的注射方法进行改良，设计腹部卡盘式注射法并对护士进行培训，做到同质化操作，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2016年5月至2017年6月在南昌大学第一附属医院行冠状动脉支架术后进行皮下注射低分子肝素的患者120例，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组60例。试验组：男41例，女19例，年龄29～75岁，平均48岁；其中合并高血压病28例，糖尿病11例，心房纤颤3例，心功能衰竭2例。对照组：男38例，女22例，年龄30～78岁，平均50岁；其中合并高血压病30例，糖尿病13例，心房纤颤2例，心功能衰竭3例。2组患者性别、年龄及并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)年龄在18～80岁；2)血小板计数及凝血酶原时间均正常；3)无血液系统及肝肾病史、其他严重躯体疾病；4)腹部皮肤未见大的淤斑、硬结及皮肤病；5)未使用溶栓药物；6)意识清楚，能准确表达疼痛程度；7)入院后均采取“三抗”治疗，即口服阿司匹林、氯吡格雷和皮下注射低分子肝素。

1.3 排除标准

1)肝肾功能异常；2)明显消瘦[体质指数(BMI)<18.5 kg·m-2]；3)局部皮肤有皮疹、破溃、瘢痕等，加用别的抗凝药物治疗；4)昏迷、痴呆、肢体感觉障碍、语言表达不清、理解能力障碍。

1.4 注射前准备

用药前向患者和家属介绍药物的作用、方法和注意事项等。严格按无菌技术操作，常规消毒皮肤。注射过程中注意避开皮肤破损、硬结及手术瘢痕处。

1.5 注射方法

对照组：按常规执行注射。患者取平卧位，护士目测更换注射点，拔针后观察5 s，注射流程见图1。

图1 对照组注射流程

试验组：按改良注射方法注射。护士培训方法：科室成立同质化卡盘式注射法流程改进小组，由护士长、高年资主管护师组成，查阅相关文献，改进皮下注射方法。预实验后科室品管圈小组进行持续流程质量改进，最终确认卡盘式注射法操作流程。具体操作流程如下：1)制定皮下注射抗凝剂腹部定位卡盘(图2)，分正反黑白两面，卡片位于脐周2 cm以外，左右10 cm以内、上下5 cm以内，护士在有效部位由内向外、从左到右环形注射，每次注射点相距至少2 cm，将卡盘悬挂于患者床尾，在每次注射抗凝剂后在卡盘相对应的注射点的反面(白色面)记录签字。2)患者取屈膝仰卧位，双腿弯曲，使腹部充分放松。3)注射深度，一般在0.5～1 cm，约为针头的2/3；皮肤消瘦者降低进针深度。4)3个10 s：推注时间10 s，注射完毕停留10 s，观察10 s。无出血不按压，有出血者，患者保持屈膝仰卧位或平卧位5～10 min，使腹部皮肤处于放松状态，再用棉签轻压注射部位5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为宜。5)注射前中后给予心理疏导。注射流程见图3。

注：红色区域为禁止注射区，黑点为注射点，中心为肚脐。图2 腹部注射定位卡盘

图3 试验组注射流程

1.6 观察指标及评判标准

观察2组患者注射后疼痛程度和注射后24 h不良反应(皮下出血、硬结、淤斑、血肿)的发生率[2]。

疼痛程度：采用数字评分法，用0～10代表不同程度的疼痛。0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛[3]。出血程度判断：注射每隔12 h[4](下一次注射前)后观察注射部位皮下出血例数及出血面积的大小。不良反应评价标准[5]：1)皮下出血直径不超过1 mm判定为阴性；2)皮下出血直径大于1 mm或皮下硬结判定为阳性。皮下出血直径用软尺测量，当出血面积不规则时则以最长距离作为出血直径。按照斑点直径可划分为淤点(直径<2 mm)、紫癜(直径3～5 mm)、瘀斑(直径>5 mm)以及血肿(片状出血且伴皮肤隆起)[6]。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件处理数据。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者注射部位疼痛程度比较

试验组注射部位轻度疼痛比例明显多于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 2组患者注射部位疼痛程度比较

2.2 2组患者注射后24 h不良反应发生率比较

试验组进针420人次，对照组进针396人次，试验组皮下出血、硬结、淤斑发生率明显低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者注射后24 h不良反应发生率比较

3 讨论

皮下注射低分子肝素是心内科临床护理最常见的操作之一,其注射引起的局部疼痛、皮下出血等并发症发生率高,易造成患者心理紧张，严重影响患者治疗效果及对护理人员的信任[7]。因此，临床亟需改进低分子肝素的皮下注射方法，以降低不良反应，改善低分子肝素临床使用效果。

有研究[8]表明低分子肝素的不良反应与注射方法有关，不同的注射方法导致的不良反应不尽相同。有研究[9-11]表明与注射方法密切相关的因素有注射部位、进针方式、排气方式、推注药液的速度、按压时间、按压方法等。这些因素如果处理不当，会造成常见的不良反应，包括皮下出血、瘀斑、硬结、血肿及疼痛。

目前普遍认为宜选择脐周为注射部位，垂直进针、进针前不排气、延缓推注时间、不按压和出血情况下按压等。有研究[12]推荐以脐部为中心，作“+”字线将腹部分成4个象限，注射过程中4个象限顺时针轮替注射，可不保持每个象限的注射间距为2 cm。陆丽[13]对上述方法进行了改良，在每一个象限再细划分A、B、C、D 4个不同位置，自患者的腹壁从左到右、自上而下4个象限顺时针交替注射。以上两个研究[12-13]虽然在一定程度上减少了皮下出血等不良反应的发生率，但仍存在随机或目测轮换注射部位的无规律性，容易造成注射部位的重复，从而发生皮下出血。张菊霞等[7]推荐注射时间10 s，且注射后不按压是一种较好的选择[14]，但对于注射后出血的患者按压是必要的。有研究[15]发现注射后局部压迫3～10 min较合理。目前关于低分子肝素注射范围、推注药物时间、注射后停留时间、是否按压以及局部按压时间方面存在较大争议，尚无统一标准。

本研究参考金歌等[10，13，16-17]的研究结果，设计了卡盘式腹部注射法。本研究结果显示，改良后的注射方法能减轻患者疼痛，减少了皮下出血、硬结及瘀斑等不良反应的发生率，这在一定程度上改良了低分子肝素皮下注射方法。本研究从患者体位准备、排气方法、注射部位、范围、进针方法、进针深度、拔针方式、推注药物时间、药物推注后停留时间、拔针后观察时间、按压时间、按压力度、按压深度等方面规范了低分子肝素皮下注射操作方法，制定了操作流程图，设计并制作专用卡盘式腹部定位注射卡。此卡片的优势在于：注射点更多，避免了在同一个注射点重复注射；定位更加准确，避免了随机或目测轮换注射部位的无规律性，减少了不良反应的发生。科室成立同质化卡盘式注射法流程改进小组，由护士长、高年资主管护师组成，对护士进行统一操作培训，必须做到同质化，执行规范注射。同质化卡盘式注射方法利于护士对该项操作的掌握，保证低分子肝素的正确使用，便于对患者治疗的管理，尽可能减少局部皮下出血等不良反应的发生，让护士在临床工作中有章可循，利于护理工作的持续改进，使不良反应降到最低，方便护士交接班，提高护士工作效率。使患者得到标准规范的护理服务，提高患者对护理工作的满意度。

目前关于低分子肝素皮下注射方法的研究较多，但针对皮下脂肪薄厚度因素来具体调整适宜的进针深度研究甚少。且大多数研究对象为心血管内科患者，对于骨科、肺栓塞、深静脉血栓形成等患者则较少研究。针对使用其他抗凝口服药的患者注射低分子肝素时是否延长按压时间尚需进一步研究。临床应用时，护理人员需充分结合患者的自身情况，选择最佳的注射方法。