先天性胆道闭锁与巨细胞病毒感染性肝炎的鉴别诊断

巴宏军，徐玲玲，谢钧韬，覃有振

(中山大学附属第一医院a.心血管儿科; b.儿科; c.小儿外科,广州 510080)

婴儿肝炎综合征是婴儿期一组具有黄疸、肝脏病理体征(肝脏肿大、质地异常)和肝功能损伤的临床综合征。病因复杂，其中先天性胆道闭锁(BA)与巨细胞病毒感染性肝炎(CMV感染性肝炎)最为常见，临床上具有相似之处，易于混淆，然而治疗方法迥异，BA的手术时机窗口期较短，如错过手术时机，预后较差[1]。目前，临床上已有多种方法可以辅助早期诊断，如B超检查，但受操作者水平及设备优劣所限[2,3]。本研究通过回顾性分析BA与CMV感染性肝炎患儿的临床及实验室指标，寻找易于临床使用且重复性好的指标，以提高早期诊断率和疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2017年10月中山大学附属第一医院就诊的婴儿肝炎综合征患者66例，其中手术确诊的BA患儿46例(BA组)，男20例，女 26例，年龄1～4个月； CMV感染性肝炎患儿20例(CMV组)，男 12例，女 8例，年龄1～6个月 。排除标准：1)遗传代谢性疾病引起的婴儿肝炎综合征，如希特林蛋白缺乏症、酪氨酸血症等；2)内分泌疾病，如甲状腺功能减退症；3)BA合并CMV感染病例；4)CMV肝炎患儿需排除胆道闭锁及其他胆道畸形。本研究得到本院医学伦理委员会批准，并征得患儿监护人的知情同意。

1.2 资料采集

采集患儿年龄、性别、体质量、大便颜色、肝胆B超结果、肝功能指标[丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT)、血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、总胆汁酸(TBA)、血清白蛋白(ALB) ]及肝胆B超等临床数据。肝胆B超阳性：指肝门或左、右肝管汇合部出现三角形或索带状高回声区，通常此回声区被认为是肝门部及其周围组织纤维化形[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据。正态分布资料采用均数±标准差描述，均数比较采用t检验。非正态分布资料用中位数(M)[四分位间距(Q)]表示，组间比较采用Wilcoxon两样本正态近似法Z检验。计数资料的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料

2组性别、年龄及体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。BA组和CMV组B超阳性率分别为78.26%、0.00%，大便黄色比例分别为15.21%、80.00%；2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组肝功能比较

BA组AST/ALT比值、γ-GT、TBIL、DBIL水平较CMV组高(P<0.05),2组ALT、AST、ALB、IBIL、TBA、DBIL/TBIL比值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组肝功能比较

*M(Q)。

2.3 主要变量对胆道闭锁的预测价值

对上述有统计学差异的指标通过绘制受试者工作曲线(ROC曲线)进一步评价各指标的诊断价值。曲线下面积越大，预测价值越高，结果显示TBIL、AST/ALT、DBIL具有较高预测价值。通过计算约登指数(敏感度+特异度-1)评价各指标最佳诊断界值点，其中DBIL约登指数最高。见表3—4。

表3 各变量曲线下面积比较

表4 各变量最佳界值点

3 讨论

BA是婴儿一种少见的严重胆道发育异常性疾病，需尽快行手术治疗，错过手术时机预后不良。目前，通过肝胆B超、肝胆断层显像及大便颜色识别可以有效诊断先天性胆道闭锁[4-6]，本文BA组肝胆B超阳性率仅为78.26%，且大便为浅色或白陶土样比例为84.79%，说明有一定比例BA患者其诊断存在一定难度。近年来，超声引导下肝脏穿刺活检为BA的诊断带来便利，但其具有一定的创伤性，不易推广，所以建立有效、无创、易于获得的鉴别指标具有重要意义。

本研究发现，BA组患儿AST/ALT比值较CMV组高，而ALT、AST水平却无明显差异。提示单独比较ALT及AST水平对于鉴别BA和CMV肝炎无意义。而有研究[7]报道BA患者ALT、AST较婴儿肝炎综合征患者升高。不除外BA同时合并CMV感染的可能。ALT、AST主要存在于肝细胞中，是评估肝脏损害的最主要指标。如果AST升高幅度≥ALT，即AST/ALT≥1时，常说明肝细胞损伤严重，病情相对较重。从病理生理角度讲，BA患儿肝功能损害较为严重[8]，因此AST/ALT比值升高较CMV感染患儿高。γ-GT是评价胆道梗阻的有效指标，本研究发现，BA患儿γ-GT水平较CMV感染患儿明显升高，对于两者鉴别具有一定价值。

胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。本研究发现，BA组患者TBIL及DBIL水平较CMV组明显升高，与既往研究报道一致[7]。而DBIL与TBIL比值2组比较无明显差异，提示BA患者黄疸程度较重、肝细胞损害较重。血清胆汁酸水平是临床上判断有无胆汁郁积症的重要指标之一[9]。本研究发现，2组患者血清胆汁酸水平均明显升高，但2组比较差异无统计学意义，提示胆汁酸在BA与CMV感染肝炎的鉴别中意义不大。有研究[10]认为，当胆汁酸和γ-GT同时升高时对诊断BA有一定意义,这与BA发病的病理生理机制相符合[11]。本文进一步对有鉴别意义的肝功能指标绘制受试者工作曲线，发现TBIL、AST/ALT、DBIL均具有较高预测价值，提示TBIL、AST/ALT、DBIL可以作为BA与CMV感染肝炎鉴别的重要指标。通过计算约登指数评价各指标最佳诊断界值点，其中DBIL约登指数最高，也既是当DBIL水平超过54.5 μmol·L-1时，诊断BA的敏感度为97.8%，特异度为66.7%。也有研究[5]认为，直接胆红素联合谷氨酰转肽酶(GGT)可以提高特异度。

综上所述，TBIL、AST/ALT、DBIL可作为BA早期筛查中鉴别意义的重要指标，进一步结合大便颜色及影像学检查可以基本明确诊断，减少漏诊、误诊。因样本量有限，有待扩大样本量验证本研究得出的观点。