小儿足背深度烧伤切痂全厚皮片移植疗效分析

田俊英，张红艳

(南昌大学a.研究生院医学部； b.第一附属医院烧伤科，南昌 330006)

足背皮下组织少，深度烧伤易累及肌腱、血管、神经及骨关节，常导致瘢痕愈合[1]，由于小儿处于生长发育阶段，若足背深度烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，将造成严重的功能障碍，对今后生活质量影响极大[2]。因此对于小儿足背深度烧伤(深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤)，应妥善处理创面，最大限度恢复足外形和功能。南昌大学第一附属医院烧伤科采用早期切痂移植大张自体全厚皮，治疗小儿足背深度烧伤30例40只足，取得满意的手术效果，患儿术后足功能及外形恢复良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2018年7月本院收治的足背深度烧伤患儿60例(共77只足)，患儿均在烧伤后24 h内入院，77只足均为足背烧伤，不伴有其他部位烧伤，烧伤深度均为深Ⅱ度或Ⅲ度。其中双足背烧伤21例，单足背烧伤39例；深Ⅱ度烧伤17例21只足，Ⅲ度烧伤43例56只足；致伤原因包括热液烫伤、火焰、电烧伤及热压伤。患儿烧伤前身体健康，无严重合并症。根据治疗方法不同将60例患儿分成A、B 2组：A组30例(40只足)，男20例，女10例；年龄1～14岁，平均5岁；烧伤面积0.5%～2.0%TBSA，平均(1.0±0.5)% TBSA。B组30例(37只足)，其中男19例，女11例；年龄1～14岁，平均4岁；烧伤面积0.5%～2.0%TBSA，平均(1.0±0.5)% TBSA。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

A组：早期切痂，选用大张自体全厚皮片移植。患儿入院时生命体征平稳，无全身侵袭性感染，入院后的次日(伤后48 h内)即进行手术。手术采取足背切痂，在患肢扎缚止血带下彻底去除足背部烧伤坏死组织，创面较浅者切痂至浅筋膜层，尽量保留脂肪组织，使愈合后足外形更丰满；创面偏深者切痂至深筋膜层，创面基底保持均匀平整，避免凹凸不平。彻底清创、止血，生理盐水、抗生素溶液冲洗创面。根据清创后创面的形状及大小，用滚轴刀于患儿大腿前外侧切取与创面大小形状相当的大张全厚皮，覆盖足背部创面。周边丝线缝合固定，缝合时保持皮缘与创缘对合良好，皮片张力适度，抗生素液冲洗皮下积血，适当加压打包包扎，术后将踝关节固定于90°，或跖屈5°～10°，并抬高患肢，术后给予抗感染治疗。供皮区以大张刃厚皮移植覆盖。术后7～9 d拆线，打开外敷料换药。确定皮片成活后即指导患儿及家属开始早期足部功能训练，循序渐进，创面痊愈后定制弹力脚套压迫治疗，防治瘢痕增生。

B组：足背烧伤患儿予以创面换药治疗，待创面溶痂、肉芽组织形成，行肉芽组织刮除术，移植自体邮票状皮片，手术中刮除肉芽组织至基底健康层，电凝及肾上腺素盐水纱布止血，抗生素液及生理盐水清洗创面。根据肉芽创面大小，使用电动取皮刀于患儿头顶部取刃厚皮，剪成邮票状，均匀移植于清创后创面，网格纱布固定皮片，抗生素盐水纱布及外敷料加压包扎，供皮区以凡士林纱布包扎待其自行愈合。术后第2天打开外敷料，每日换药，皮片成活后开始足部功能锻炼和抗瘢痕治疗。

1.3 观察指标与疗效评定标准

观察2组一次植皮手术皮片成活率、创面修复时间及临床疗效。

根据术后足功能恢复情况评定疗效。1)优:足踝部关节功能基本不受限，行走时姿势正常，感觉良好，皮片色泽接近正常肤色，质地柔软，富有弹性，外观无异常，无需行后期整形手术。2)良：足踝部关节功能轻度受限，移植皮片创面色泽稍暗，质地稍硬，轻度瘢痕增生，可能需二期整形。3)差：移植皮片创面色素沉着明显，足背瘢痕挛缩畸形严重，足踝关节功能明显受限，需后期整形矫正。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组一次植皮皮片成活率为97.5%；1个皮片下有片状积血，后经复方桐叶烧伤油及生长因子换药创面愈合封闭，皮片色泽近正常皮肤。所有病例均无明显瘢痕挛缩畸形，足的外观及功能基本正常，不需后期整形修复。大腿供皮区愈合良好，无明显瘢痕形成，外观满意。住院时间12～28 d，平均14 d。

B组一次植皮皮片成活率100.0%，创面愈合后足瘢痕挛缩畸形严重，行走等功能明显受限。

2组一次植皮手术皮片成活率比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组创面愈合时间短于B组(P<0.01)；A组优良率明显高于B组(P<0.01)，见表1。

表1 2组术后效果比较

*P<0.01与B组比较。

3 讨论

烧伤创面修复在烧伤治疗中占有十分重要的地位，尤其是功能部位深度烧伤，应提高创面修复质量，减少伤残[3]。烧伤救治成功的最终目标不能仅停留在挽救生命和封闭创面，而应该把恢复功能及外形放在重要位置，使患者康复后不仅能够自食其力、身心健康，并且能重返社会家庭进行工作和生活[4]。足部因具有负重、行走的功能特征，足背深度烧伤后对修复的要求较高，若治疗方法不当，容易造成愈合后足挛缩畸形，导致严重功能障碍。

随着人们生活水平的提高，烧伤患者对创面愈合后的生活质量，尤其是对烧伤部位的外形与功能的恢复提出了更高层次的要求[5]。对于足部烧伤，应如同手烧伤一样引起人们的重视。尤其是小儿足部深度烧伤，应最大限度保存和恢复足功能及外观。按足部解剖、功能与修复要求将足烧伤分为足背区、踝前区、跟腱区、足跟区、足弓区、足底前负重区和趾区等7个区域[6]。足部烧伤以足背及踝前区烧伤最为多见，此处因无鞋面遮挡，为暴露部位，致伤机会多，日常工作和生活中容易被烧伤[7]。足背皮肤薄，皮下组织疏松，烧伤后液体渗出肿胀明显，创面处理不当容易产生增生性瘢痕引起背曲畸形，严重者伴有足内翻，造成行走困难，因此，足背深度烧伤创面处理原则是最大限度地保护足功能，恢复足外形。

烧伤创面是烧伤局部和全身炎症反应的主要来源，早期积极手术已经成为处理深度烧伤创面的共识。特别是大面积深度烧伤，保守治疗容易并发全身性感染，因此手术时机选择显得尤为重要[8]。对于中小面积烧伤、生命体征稳定、皮源丰富的患者，足背深度烧伤应早期切痂移植全厚皮；对于大面积深度烧伤患者，挽救生命的同时应兼顾足的功能。深度烧伤创面早期切痂植皮，可及时将烧伤坏死组织创面转变成新的切割伤创面，从而减轻烧伤后因创面感染导致的创面加深[9]。早期切痂植皮，清除患者创面坏死组织，可防止坏死物质及毒素通过缺损的皮肤进入血液循环，减少感染机会，且早期手术效果好，移植皮片成活率高，出血较少，感染轻，愈合后外观及功能恢复满意。若延迟手术，感染程度加重，创面肿胀明显，术后效果差，将延缓创面修复时间。本研究中A组40只足经早期切痂移植大张全厚皮，创面平均愈合时间较肉芽创面移植邮票状自体皮明显缩短，术后足功能恢复良好。因此，对于足背深度烧伤，只要全身情况允许，应早期清创采用切痂移植大张全厚自体皮术，手术宜在伤后2～5 d内进行。该治疗方法不仅有利于保护间生态组织，而且可减少感染发生机会，术后效果满意。

关节功能部位的深度烧伤早期切痂移植大张全厚皮片效果良好，已得到绝大多数同行认可并广泛应用于临床[10]。根据本研究，笔者体会早期切痂移植大张全厚皮治疗足背深度烧伤创面的优点及需要注意的事项有：1)应用全厚皮修复创面，应避免选择韧厚皮，因使用韧厚皮愈合后挛缩严重，影响患者穿鞋及行走。大张全厚皮有弹性，耐磨性好，不易形成水疱，愈后接近正常肤色，成活率高，用于修复足部深度烧伤创面，有效避免了创面愈合后瘢痕形成及继发挛缩畸形，将烧伤与整形合二为一[11]。2)选择大腿外侧作为供皮区，采用大张刃厚皮移植覆盖，位置隐蔽，瘢痕不明显。3)切痂平面把握至关重要，深度应适当，不宜过深，可保留间生态组织，有助于改善创面修复后功能及外观。4)术前及术后应用抗生素，清创后仔细冲洗创面，对提高皮片成活率也起着至关重要的作用。5)敷料包扎压力应均匀适度，以不影响皮片血运为宜，也不应过松，包扎过松皮片下积血容易导致皮片缺血坏死。6)烧伤创面愈合后应及时开始足部主动与被动功能锻炼，循序渐进，同时联合外用抗瘢痕增生药物，持续弹力绷带、弹力套压迫患部，坚持后期康复治疗。

本研究结果提示，小儿足背部深度烧伤创面处理妥当与否，不但影响创面愈合时间，而且与患儿成年后的生活和工作息息相关。对于小儿足背深度烧伤早期切痂，以大张全厚皮修复创面是可行的，可缩短创面愈合时间，且有利于足踝关节部位功能恢复。因此，早期切痂全厚皮片移植治疗小儿足背深度烧伤是修复创面的一种理想方法。