腹腔镜下直肠癌根治术中广泛皮下气肿1例

陈 凤，颜 明

(徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏 徐州 221000)

CO2是腹腔镜手术气腹的首选气体，其对人体的作用主要与CO2的吸收和气腹时腹腔内压力及气腹时间有关。其中皮下气肿是相对常见的一个并发症，它是指皮下组织有气体积存,手按压皮下气肿的皮肤,可引起气体在皮下组织内移动,用听诊器按压皮下气肿部位时,可听到类似捻动头发的声音。既往研究发现，皮下气肿发生的可能危险因素有体质指数、手术时间、皮下脂肪厚度、气腹压、气腹针穿刺次数、Trocar置入次数、戳孔数等，腹内压过高、术后排气不充分也是皮下气肿的诱因[1]。此外，CO2大量吸收入血导致高碳酸血症、呼吸性酸中毒，引起交感神经兴奋，增加心肌氧耗，加重心脏负担，影响内环境的稳定，严重可致心肌缺血、恶性心律失常等情况发生[2]。腹腔镜下直肠癌根治术时间较长，导致皮下气肿发生率明显增加。徐州医科大学附属医院麻醉科行腹腔镜下直肠癌根治术时发生广泛皮下气肿1例，现将诊疗经过报告如下。

1 临床资料

患者，女，60岁，体质量45 kg，身高160 cm，因“反复便秘、腹泻交替半年余”于2018-04-25入本院。查体：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。上腹、中腹、盆腔增强CT检查，提示直肠肿瘤性病变，盆腔肿大淋巴结影。肝S5段低强化灶。胸部平扫提示两肺间质性改变。拟行腹腔镜下直肠癌根治术。

患者入手术室后行无创血压、脉搏氧饱和度、心电图及熵指数(entropy)监测;开放外周静脉通路,局麻下行右侧桡动脉穿刺置管进行有创动脉监测。诱导前给予右美托咪定1 μg·kg-1于15 min内泵入，诱导时给予咪达唑仑3 mg，依托咪酯18 mg，舒芬太尼30 μg，罗库溴铵50 mg。待患者意识消失，肌松达满意效果后插入7.0#气管导管，用听诊器听诊在位且通气良好时固定并开始行机械通气。诱导后待患者循环稳定后行右颈内静脉穿刺置管。呼吸参数设置如下：潮气量(TV)设置为8 mL·kg-1，吸呼比(I：E)为1：1.5，呼吸频率为13 次·min-1，PEEP=0 cmH2O,最大压力设置为40 cmH2O(3.92 kPa)，采用空氧混合，氧浓度维持在60%左右。术中通过调节呼吸频率及潮气量,以便维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～40 mmHg(3.99～5.32 kPa)，将状态熵(SE)维持在40～60，且RE、SE两差值保持在10以内。麻醉过程中保持容量平衡，采用晶：胶=2：1的比例进行液体输注，维持尿量>0.5 mL·kg-1·h-1。术中常规监测患者体温并在必要时进行保温，维持鼻咽温度在36.0～37.5 ℃。术中人工CO2气腹压力设置为15 mmHg(2.00 kPa)。麻醉维持:调节微量泵苯磺顺阿曲库铵0.08～0.10 mg·kg-1·h-1、丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，辅以吸入1%～2%的七氟烷维持血流动力学平稳，使血压在±20%波动，并根据熵指数及患者血流动力学指标调节用量。

手术开始前患者心率66次·min-1，血压132/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PETCO232 mmHg(4.27 kPa)，气道平台压(Pplt)14 cmH2O(1.37 kPa)。手术进行约2 h时，患者心率在约3 min内由65次·min-1逐渐上升至112次·min-1，血压逐渐由128/65 mmHg逐渐上升至165/102 mmHg，PETCO2迅速由35 mmHg(4.67 kPa)升至60 mmHg(8.00 kPa)，SpO2由100%降至98%左右，RE及SE出现明显波动，Pplt升高至25 cmH2O(2.45 kPa)。立即行血气分析提示pH 7.168，氧分压(PaO2)306.9 mmHg(40.82 kPa)，二氧化碳分压(PaCO2)79.9 mmHg(10.63 kPa)，碳酸氢根(HCO3-)28.3 mmol·mL-1，提示为呼吸性酸中毒。及时予手控过度通气，并更换钠石灰及确认气管导管深度，吸痰，后潮气量改为10 mL·kg-1、呼吸频率为18次·min-1等对症处理，PETCO2稍下降至52～56 mmHg(6.93～7.47 kPa)，但很快又升至60 mmHg(8.00 kPa)左右。遂听诊双肺呼吸音低，捻发音，触诊颈部及胸部广泛皮下气肿。在排除麻醉因素后，告知手术大夫暂停操作，放出腹腔内的CO2后，行胸部X线检查(图1)，并密切观察患者的血流动力学及PETCO2的变化。5 min后患者心率、血压稍有下降，PETCO2降至45 mmHg(6.00 kPa)左右。经外科大夫检查后发现Trocar针穿刺处存在腹膜破损，遂对Trocar针穿刺处边缘皮肤、皮下、肌层进行缝扎并更换穿刺处打孔，之后患者PETCO2维持在40 mmHg(5.33 kPa)左右至手术结束。在继续手术后1.5 h血气分析示pH 7.267，PaO2315 mmHg(41.90 kPa)，PaCO251.7 mmHg(6.88 kPa)，HCO3-23.1 mmoL·mL-1较前好转。随后继续手术，患者生命体征平稳。3 h后手术结束，复测血气分析示pH 7.229，PaO2345.7 mmHg(45.98 kPa)，PaCO257.4 mmHg(7.63 kPa)，HCO3-23.4 mmoL·mL-1。

双侧气胸，右肺部分塌陷，左肺完全萎缩，少量纵隔气肿。

图1 患者术中胸部X线表现

术后患者转入ICU，予呼吸机通气，镇静、抗炎、抗感染、护胃、补液等对症支持治疗，待患者肌松、呼吸、意识恢复后拔除气管导管。第2天晨起在自主呼吸状态下行血气分析示pH 7.432，PaO2148 mmHg(19.68 kPa)，PaCO229.0 mmHg(3.87 kPa)，HCO3-18.7 mmoL·mL-1，遂转入普通病房。术后第3天皮下气肿自行吸收消失，2周后患者无明显不适，伤口愈合良好，出院。

2 讨论

腹腔镜手术具有切口小、手术效果好、术后患者痛苦少、康复快、住院时间短等优点。但随着腹腔镜手术在外科的普及应用，其手术适应证、手术范围不断扩大的同时，也出现了各种并发症，如穿刺并发症、气腹相关并发症以及能量器械相关并发症等[3]。临床上皮下气肿的发生率较高，为0.43%～2.34%[4]。CHEA等[5]发现，腹腔镜手术中患者出现单纯皮下气肿的常见原因为：1)穿刺中，套管针曾进入皮下组织，CO2直接漏入；2)穿刺层次不当，气腹针进入皮下组织；3)套管针的位置不当或部分拔出或周围漏气；4)筋膜切开过长或腹内压过高；5)CO2逸出腹腔，导致皮下气肿的发生；6)操作时间长，气腹CO2用量大，CO2长时间渗漏；7)高龄或瘦质型患者，皮下组织疏松，CO2更易弥散。

皮下气肿对患者一般不会造成严重影响，并可自行康复，但严重的皮下气肿可引起血液中碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升二三倍，引起交感神经兴奋，导致平均动脉压上升、心率加快。本例患者主要特点是:1)体型较消瘦,CO2气腹压力稍微偏大；术者对器械的不熟练操作造成腹膜出现裂伤，考虑是引起全身皮下气肿的主要原因。2)皮下气肿进展迅速,导致较严重全身性广泛皮下气肿。3)术中出现CO2部分吸收，对循环系统的影响较大,出现明显血压高、心率增快的高碳酸血症。4)经麻醉相关处理患者情况改善不明显，开放气腹后情况逐渐缓解，在缝扎相应破损部位后情况明显好转后逐渐稳定。因此，在手术过程中应认真监测，仔细观察，一旦发现皮下气肿时应暂停手术操作，找寻原因并及时处理。

预防皮下气肿应注意：1)提高术者业务能力，减少操作失误造成的损伤。建立气腹时应先用针筒进行注水试验，证实气腹针在腹腔中再进行注气。2)术中加强颈部、腋窝等组织疏松部位的监测，仔细观察有无肿胀、皮下捻发感、面色发绀。3)术中认真监测气腹压力、心率、脉搏、血压、呼吸、PaCO2和PETCO2等参数变化[6]。故不断提高手术技巧，规范、谨慎操作，避免穿刺气腹针、Trocar导致的医源性损伤，是预防皮下气肿的关键。

当腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心搏呼吸骤停等致死性并发症时，应立即停止手术或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生。同时要注意完善麻醉术前访视及规范术中管理，提高麻醉科医生应对各种并发症的能力，提前做好相关准备。总之，有效的预防是最好的治疗，也是推广及发展腹腔镜手术的前提和关键。