买氏理血祛风膏对维持性血液透析皮肤瘙痒患者疗效及安全性研究*

冯惠娟

河南省中医药研究院附属医院(郑州 450004)

皮肤瘙痒是一种可以诱发患者搔抓欲望的不舒适感觉，但常难以见到原发性皮肤损害，是维持性血液透析患者常见并发症，有数据显示60%～90%的血透患者存在不同程度的皮肤瘙痒症状，且该类血透患者较其他血透患者的死亡风险高17%[1-2]，有效改善皮肤瘙痒症状有助于提高血透患者的生存率。现代医学目前对血透患者皮肤瘙痒的发病机制还不十分清楚，可能与高钙高磷、环境、组胺、出汗等活性物质释放过多、毒性物质存留有一定关联，缺乏有效治疗手段[3]。临床常选用紫外线理疗、外用激素膏、润滑剂、抗组胺药物等方法，但疗效差强人意，仍有患者不能缓解症状。而中医学对该病治疗有独特优势。本病归属于祖国医学“痒风”、“风瘙痒”等范畴。《诸病源候论》中曾曰：“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”有学者研究认为，维持性血液透析患者皮肤瘙痒症状属于本虚标实[4-5]，患者久病，耗伤精血，精血亏虚，血虚风生，风胜而燥，燥则肌肤失养，病邪至肌肤，出现瘙痒，故皮肤瘙痒多为血虚风燥证，故养血滋阴，祛风止痒是理想的治疗原则。目前较少见外用中药膏剂联合西药常规治疗维持性血液透析患者皮肤瘙痒症的临床研究，本研究选用自拟买氏理血祛风膏对该病的治疗，探讨一种起效快、疗效佳、不良反应少的新方法，具有很强的社会及经济意义，为临床提供一定参考价值。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2017年8月至2019年2月80例行维持性血液透析患者血虚风燥型皮肤瘙痒症，按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组：40例，平均年龄(52.16±7.38)岁；平均病程(4.75±1.38)年；平均体质量指数(23.97±1.28)kg/m2；瘙痒病程(74.13 ±19.52)d；平均血清白蛋白(37.01±4.12)g/L，平均甲状旁腺素(196.97±26.85)μg/L，平均胆固醇(2.23±0.54)mmol/L；大学及以上学历5例，高中16例，初中13例，小学6例，文盲0例。观察组：40例，平均年龄(53.01±6.82)岁；平均病程(4.91±1.56)年；平均体质量指数(24.02±1.31)kg/m2；瘙痒病程(73.98±20.13)d，平均血清白蛋白(36.85±4.26)g/L，平均甲状旁腺素(197.12±27.89)μg/L，平均胆固醇(2.31±0.62)mmol/L；大学及以上学历6例，高中17例，初中12例，小学4例，文盲1例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。本研究已获伦理委员会批准，患者及家属掌握方案，并签署同意书。

纳入标准：西医诊断标准参照《中国临床皮肤病学》；阵发性皮肤瘙痒，但无原发皮损，因瘙痒搔抓而致皮肤出现抓痕、结痂、苔藓样变及色素沉着等皮肤改变。中医证候诊断标准参照黄泰康《中医皮肤病性病学》。血虚风燥型：主症周身瘙痒，痒如虫行，夜间尤甚，皮肤干燥。次症精神倦怠，面色晄白、失眠、纳呆，舌淡，苔薄白，脉沉细。中医证候判定方法：由本院两名肾内科医师采用盲法分别对符合西医诊断的病人进行证候诊断,观察周身瘙痒、痒如虫行、夜间尤甚、皮肤干燥、精神倦怠，面色晄白、失眠、纳呆这8个临床症状，凡具备两个主症或一个主症、两个次症均可判定。症状分级以主症无、轻、中、重(分值分别为0、2、4、6分)，次症无、轻、中、重(分值分别为0、1、2、3分)对入选患者进行评判。进行规律维持性血液透析(Maintenance hevnodialysis,MHD)治疗3个月以上，出现皮肤瘙痒症；符合中医血虚风燥证；瘙痒视觉模拟评分法(Visual analogue score,VAS)评分≥4分；自愿配合治疗观察者，知情并同意。

排除标准：其它原因导致的皮肤瘙痒症；合并心、脑、肝、肺和造血系统等严重并发性疾病、肿瘤和精神疾病的患者；对本临床观察药物过敏者；不愿意采用中药治疗者；依从性差，不能按规定用药者。

2 治疗方法 每位患者给予充分HD、重组人促红细胞生成素、左卡尼汀及优质蛋白饮食1.2 g/(kg·d)。患者透析用血管通路选用自体动静脉内瘘；使用碳酸氢盐透析；透析器选用高通量透析器，均为空心纤维型透析器，一次性使用；透析用水选用双级反渗透系统处理；合适的抗凝剂，多选用普通肝素抗凝。

2.1 对照组：予常规止痒治疗，氯雷他定(批号：20180123)口服10 mg，每晚1次；局部涂擦丁酸氢化可的松乳膏(批号：20180214)2～3 次/d。

2.2 观察组：予自拟买氏理血祛风膏；主要药物：苦参、荆芥、防风、蝉衣、土茯苓、白蒺藜、当归、玄参、川芎各30 g，将上述药物以1L水熬制30 min，约400 ml汤汁，浸泡块状熟石膏1 kg，7 d后将石膏取出，晾干，打粉，加海水珍珠200 g，滑石粉1000 g，冰片30 g，打粉300目，制成乳膏剂。若身热，小便赤，大便秘结,舌黄腻、质红，脉弦数，为热毒，加黄芩、栀子各20 g、茵陈40 g、半夏15 g、大黄9 g。若身体倦怠，大便溏薄，肢体乏力,舌淡苔白腻，脉濡细，为湿阻，治则加陈皮、泽泻、半夏、茯苓、苍术各20 g；适量外用。用药期间忌饮酒，少食辛辣油腻生冷及海产品。

3 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。治愈：瘙痒消失1个月以上无复发。显效：瘙痒程度评分减少90%。有效：瘙痒程度评分减少50%以上。无效：瘙痒程度评分减少不足50%，甚或加重。证候疗效判定标准，临床痊愈：患者的临床症状及体征基本消失，证候积分减少≥95%；显效：患者的临床症状及体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：患者的临床症状及体征有所好转，证候积分减少≥30%；无效：患者的临床症状及体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。安全性观测：WBC、肝功能[主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)]、肾功能[主要包括血清尿素(BUN)、肌酐(Scr)；(Ccr)]、甲状旁腺素、血钙、血磷分别于0 d、20 d各检查1次。

4 统计学方法 本研究应用SPSS22.0统计学软件处理,所有数据以均数±标准差表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

结 果

1 两组疾病疗效比较 观察组治愈20例，显效14例，有效3例，无效3例。对照组治愈13例，显效10例，有效7例，无效10例；观察组总有效率92.5%显著高于对照组总有效率75%(P<0.05)。

2 两组证候疗效比较 观察组临床痊愈21例，显效13例，有效2例，无效4例；对照组治愈12例，显效9例，有效8例，无效11例；观察组总有效率90%显著高于对照组总有效率72.5%(P<0.05)。

3 两组血WBC及肝功能比较 两组治疗前后血WBC及肝功能与本组自身比较无统计学差异 (P>0.05)，两组比较，治疗后也无统计学差异 (P>0.05)，见表1。

表1 两组血WBC及肝功能比较

4 两组甲状旁腺素、血钙、血磷比较 两组患者治疗前甲状旁腺素、血钙、血磷水平无统计学差异(P>0.05)；经治疗后观察组患者血甲状旁腺素、血钙、血磷水平则显著低于对照组 (P<0.05)，见表2。

表2 两组甲状旁腺素、血钙、血磷水平比较

5 两组肾功能比较 两组患者治疗前各项肾功能指标无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组BUN、Scr均低于治疗前(P<0.05)，Ccr高于治疗前(P<0.05)。两组比较，观察组肾功能各指标均优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾功能比较

讨 论

皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而临床上无原发损害的皮肤病，皮肤瘙痒症的病因尚不明了，多认为与某些疾病有关，如糖尿病、肝病、肾病等；同时还与一些外界因素刺激有、关，如寒冷、温热、化纤织物等。皮肤瘙痒症有泛发性和局限性之分，泛发性皮肤瘙痒症患者最初皮肤瘙痒仅限局限于一处，进而逐渐扩展至身体大部或全身，皮肤瘙痒常为阵发性尤以夜间为重，由于不断搔抓，出现抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变化等继发损害。局限性皮肤痞痒症发生于身体的某一部位，常见的有肛门痞痒症、阴囊瘙痒症、女阴瘙痒症、头部瘙痒症等。皮肤瘙痒症患者忌过多食用辛辣鱼腥酒类等，以免皮肤瘙痒加剧。不断搔抓不仅可使皮肤增厚，而且皮质变厚后反过来又加重了皮肤瘙痒，因此会形成愈抓愈痒、愈痒愈抓的恶性循环。此外，患者不宜烫洗患处，因为烫洗的方法只能起到暂时的作用，不仅没有治疗效果，而且会使病情加重。皮肤瘙痒症状是由于角质形成细胞分泌多种内源性致痒物质，释放组胺，形成网状传递系统，引起搔抓欲[7]。皮肤瘙痒是维持性血液透析患者常见并发症，存活时间越长，发生皮肤瘙痒的风险越高。本病发病机制尚未明确，可能与血组胺、周围神经病变、甲状旁腺功能亢进、皮肤干燥、钙、磷代谢紊乱、炎症反应等因素有关。目前临床主要应用皮肤润滑剂、抗组胺药治疗，但效果较差，且病程长、费用高，是皮肤科重点防治疾病[8-9]。

中医学认为，皮肤瘙痒症状属“风瘙痒”范畴[10]，由血虚、湿邪、风邪、热邪等引起，患者禀赋不足，风邪外袭，肌肤失养，化燥生风，风盛则痒。治疗原则以理血祛风，除湿止痒。《内经》曰：“内者内治，外者外治，微者调之，其次平之”、“开鬼门，洁净府”[11]，外用中药治疗皮肤瘙痒，使“湿、毒、风”从皮肤而解，药物经渗透、刺激血管、经络、穴位达到治疗目的。故本次研究采用自拟外用中药膏的方法，直接将药膏与皮肤黏膜接触，最大限度吸收药物，达到止痒效果。本方主要药物：苦参、荆芥、防风、蝉衣、土茯苓、白蒺藜、当归、玄参、川芎、熟石膏、滑石粉、冰片。方中苦参清热燥湿、杀虫利尿，加强解毒祛湿，《滇南本草》：“凉血，解热毒，疥癞，脓窠疮毒。治疗皮肤瘙痒，血风癣疮，顽皮白屑，肠风下血，便血。消风，消肿毒，痰毒”。荆芥、防风祛风除湿、解表止痒，为治风要药；现代药理学认为，荆芥、防风可抗组胺、抗过敏、抗感染，抑制释放慢反应物质，达到止痒效果。《本草纲目》：“除风祛湿仙药。”有学者证实防风醇提物可抑制PAR-2表达，减少分泌组胺，抑制肥大细胞“瀑布效应”[12-13]。荆芥祛风邪，散瘀血，消疮毒，可抗过敏、抗菌、抗炎。有学者发现荆芥全草挥发油能降低分泌组胺，对豚鼠哮喘有保护作用[14]。另有研究证实全荆芥挥发油可能通过减少分泌生化表皮细胞HaCaT 细胞、真皮成纤维细胞、单核细胞趋化蛋白-1，来达到抗过敏作用[15]。蝉衣疏散风热，透疹止痒，《本草纲目》记载：“蝉，主疗皆一切风热证，古人用身，后人用蜕，大抵治脏腑经络，当用蝉身；治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕。”现代医学发现，蝉衣可抑制释放过敏介质，调节神经-体液-免疫系统节，进行抗过敏、抗炎[16]；土茯苓解毒，除湿，《滇南本草》曰：“治五淋白浊，兼治杨梅疮毒、丹毒。”白蒺藜祛风，用于皮肤瘙痒症。中医学认为:“治风先治血，血行风自灭”，当归气轻而辛，主血分，滋阴养血活血、润肤止痒；研究发现，当归醇提取物可显著抗组胺、抗过敏、抗炎，缓解皮肤瘙痒[17]。川芎入血分理血中之气[18]；玄参清热凉血，解毒散结；石膏清泻里热，清热解肌[19]；滑石祛湿敛疮，《纲目》曰：“疗黄疸，水肿脚气，吐血衄血，金疮出血，诸疮肿毒。”冰片清热散毒[20]，《唐本草》记载：“主心腹邪气，风湿积聚，耳聋。明目，去目赤肤翳。”上述药物共用可理血祛风，除湿止痒，增强皮肤屏障功能，缓解瘙痒症状。

本研究发现：观察组疗效显著高于对照组，观察组肾功能各指标均显著优于对照组，说明本次研究具有临床推广的社会意义和经济效益，本次外用膏剂安全，未对血常规及肝功能产生不利影响，可降低血肌酐、尿素氮、血磷。

综上所述，本课题组通过对患者使用自拟买氏理血祛风膏，观察该药物对改善维持性血液透析患者皮肤瘙痒症状的疗效，从结果来看该药物应用的疗效显著，安全可靠，且患者不良反应较少。