主动脉假性动脉瘤的超声心动图表现及漏误诊分析

薛 超 赵映 张 烨 谷孝艳 孙 琳 何怡华

主动脉假性动脉瘤是一种非常危险的大血管疾病，如果发生破裂，会很快因失血性休克而死亡。以往认为超声心动图对大血管疾病的诊断价值较小，在临床上应用受限，但是超声心动图可以明确诊断各种心内结构异常，所以在各种术后复查及体检、筛查中广泛应用，如果对主动脉假性动脉瘤能够早期诊断，可以得到及时处理，挽救患者生命。认识假性动脉瘤的超声表现，避免漏诊及误诊。位于胸腔内的升主动脉、主动脉弓及降主动脉受胸廓的影响，超声图像显示受到限制，但是掌握获取图像的方法，认识超声表现的特征，是可以明确诊断或提示阳性结果，因此，本文主要介绍位于升、弓部及降主动脉的假性动脉瘤的临床及超声表现，分析漏诊及误诊的原因。

资料与方法

1.一般资料 纳入2008年1月至2018年1月，在北京安贞医院诊断为主动脉假性动脉瘤并手术的患者117例，男性97例，平均年龄（52.5±14.9）岁，女性20例，平均年龄（54.5±17.1）岁。纳入标准:经造影及手术证实的主动脉假性动脉瘤患者。

2.仪器与方法 （1）仪器:PHLIPISIE33及GE VIVID7、E9及VIVIDi及Q彩色超声诊断仪，探头频率为4～8 MHz。（2）方法:回顾性分析假性动脉瘤位于升主动脉至降主动脉的超声心动图结果情况，总结假性动脉瘤的超声表现，根据超声报告提示情况进行统计，超声描述为胸骨上窝切面显示不清的为超声显示不清；超声报告提示心内结构情况，而没有提到大血管情况，表示为正常；超声报告提示血管增宽及扩张、主动脉夹层的为误诊病例。超声报告提示假性动脉瘤，为超声诊断病例。

3.观察主动脉的主要应用超声切面 左侧及右侧胸骨旁主动脉长轴及短轴切面，胸骨上窝切面观察主动脉弓及降主动脉近端，胸骨旁左心室长轴及短轴可以观察一段胸主动脉局部情况。

4.统计学方法 计量数据以均数标准差表示，计数资料以频数（率）表示。

结 果

1.合并心血管相关的各种疾病 本组病例组合并的心血管疾病及慢性病包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、大动脉炎、结核性心包炎及糖尿病，见表1。

表1 合并心血管相关疾病列表（例）

2.患者病史情况 外伤史21例，1例为升主动脉，20例位于主动脉弓、峡部及降主动脉近端。心脏及大血管手术史6例，主动脉破口均位于升主动脉。

3.假性动脉瘤发生部位 117例假性动脉的主动脉破口部位主要位于升主动脉15例、主动脉弓降部67例及胸降主动脉36例。

4.患者发病症状 11例没有任何不适在体检中发现主动脉异常。其余病例为胸背部痛、不适，咯血及声音嘶哑等症状就诊。

5.超声心动图对升主动脉至胸降主动脉假性动脉瘤的诊断结果 （1）主动脉假性动脉瘤患者117例，行超声心动图检查共89例，其中9例提示主动脉显示不清。假性动脉瘤24（24/80）例，正确诊断率30%；主动脉增宽或者扩张22（22/80）例，主动脉夹层7（7/80）例，误诊率36.3%；超声结果正常27（27/80）例，漏诊率为33.8%。

（2）主动脉破口10～25 mm；瘤体横径45～125mm，平均为（74.58±17.97）mm，瘤体横径/破口比值（3.75～6.25）。

图1 升主动脉前壁升主动脉断裂，可见与升主动脉管腔相通的假性动脉瘤，瘤体内可见血栓形成 AAO:升主动脉，FA:假性动脉瘤，TH:血栓，箭头:指向断裂的主动脉壁 图2 位于小弯侧的主动脉内侧壁断裂，可见与降主动脉管腔相通的假性动脉瘤DAO:降主动脉，FA:假性动脉瘤，TH:血栓，箭头:指向断裂的主动脉壁 图3 彩色多普勒显示通过主动脉断裂处低速血流信号DAO:降主动脉，FA:假性动脉瘤，TH:血栓，箭头:穿梭血流信号

6.主动脉假性动脉瘤超声心动图表现 ①二维超声:主动脉壁的连续性中断，周围低回声组织包绕，瘤颈瘤体比值，本组病例3.75～6.25；②彩色多普勒；其内可见缓慢血流；③瘤体内可见血栓形成，在本组病例中血栓形成占41.7%。④1例心包积液；⑤1例心脏收缩功能减低；⑥6例心脏大血管术后升主动脉假性动脉瘤的患者其余均不合并严重的心脏结构异常；⑦5例患者左心室壁增厚（图1～3）。

讨 论

主动脉假性动脉瘤是主动脉壁全层结构破坏或者内中膜破坏而仅残留主动脉外膜组织，血液溢出血管外，被周围组织包绕形成瘤腔［1］。还有一种是外科大血管替换术后，出现吻合口漏，血流进入人工血管与自体血管之间，产生假性动脉瘤，这类假性动脉瘤本文不做特别说明。假性动脉瘤的主要并发症是瘤体压迫周围器官，造成各种器官受压，瘤腔内血栓脱落可造成栓塞等，最严重的并发症为瘤体破裂，危险性极大，一旦破裂，因失血性休克而死亡。所以对于假性动脉瘤的早期明确诊断非常重要［2-3］。Razzouk等［4］报告了心脏手术后17例升主动脉假性动脉瘤的手术死亡率为41%。

在影像学诊断方法中，大血管CTA是金标准，它能清楚显示大血管情况及病变与周围组织的毗邻关系［5］。但对于碘造影剂过敏或者肾功能不全的患者不能应用，对于没有症状或者症状不典型者，一般不会作为常规体检筛查项目。超声心动图虽然可以作为筛查项目，但是，普遍认为超声心动图对大血管疾病的诊断价值较小，在本组病例中超声诊断假性动脉瘤的阳性率低，仅为30%。而能够明确诊断的超声医生均为经验丰富的超声医生。但是超声心动图检查没有绝对的禁忌症，对于所有患者均能够应用，同时能够提供合并的心脏结构和功能的异常情况。虽然超声诊断价值较小，但是只要不断提高对本病的认识，超声心动图对大血管疾病的诊断价值会逐渐的提高。目前，超声心动图对主动脉假性动脉瘤的文献报道主要是个案报道［6-7］，没有关于超声心动图对主动脉假性动脉瘤的系统报道。

主动脉假性动脉瘤的主要病因为外伤［8］、心脏及主动脉手术、感染［9］、遗传性因素、退行性变及免疫系统疾病等［1］。患者受到外伤后，不一定会很快发病，很多患者病情发病缓慢，很多年后出现症状，本组病例中有外伤后20年出现咯血等不适症状。高血压、糖尿病等慢性疾病高发，这些疾病会对主动脉的损害增加，疾病缓慢发展，很多患者无症状，最后，在体检中发现主动脉的异常［8-10］。外伤导致假性动脉瘤理论是降主动脉通过骨间动脉固定在胸壁上，而心脏和升主动脉则向前方扭曲，所以，峡部是最常见的破裂部位。文献报道大约90%左右损伤位于主动脉峡部附近区域，紧靠动脉韧带远端，以及左锁骨下动脉伴弓背撕裂，本组病例中21例患者有外伤史，其中1例为升主动脉，其余均位于峡部附近（弓及降主动脉近端），占95%，与文献报道一致［5］。本组病例中主动脉瓣或/和二尖瓣置换术后出现主动脉断裂6例，均位于升主动脉，与文献报道一致［7，11］。对于这些因素的患者在常规超声心动图检查过程中，仔细探查主动脉情况非常重要［12］。所以要求超声医师能熟悉假性动脉瘤患者的超声表现，检查过程中反复探查大血管及周围组织情况，提高疾病的检出率［12-13］。

超声心动图如何获取清楚的图像是很重要的，观察升主动脉是可以通过左侧及右侧胸骨旁超声窗口［14］，对于主动脉弓图像的获取，主要是胸骨上窝切面，当胸骨上窝切面显示不清时，尝试下移一个肋间隙连续扫查。获取了清楚的超声图像，观察病变结构，可以看到主动脉壁的回声中断，主动脉周围包绕假性动脉瘤，部分瘤腔内可见血栓附着，穿梭于主动脉及瘤腔之间的低速血流，但是超声容易忽略了瘤腔与主动脉腔之间断裂开的主动脉壁，把瘤腔当作主动脉腔的一部分，瘤壁视为主动脉壁，单纯误诊为主动脉的扩张，或者将断裂的主动脉壁看作为剥脱的主动脉内膜，误诊为主动脉夹层。误诊原因分析，当慢性主动脉夹层时，其内膜片亦是增厚的，随血流摆动性差，结合瘤腔内的血栓，易做出错误诊断，尤其位于峡部及以远的部位，本组病例中7例误诊为B型主动脉夹层［11，15-16］。 漏诊的主要原因分析:①对本疾病的认识不足，没有全面观察主动脉的情况；②不认识疾病的超声表现，不能对疾病做出准确诊断。假性动脉瘤主要与主动脉夹层进行鉴别，一般夹层累及范围较大，剥脱的主动脉内膜活动度随血流变化较大，而假性动脉瘤呈病变呈局限性，断裂的主动脉壁无明显活动度。

综上所述，主动脉假性动脉瘤是一种危险性极大的大血管疾病，如果能够早期诊断，尽早治疗，挽救患者生命。超声心动图是一项诊断价值高、方便、快捷、经济的检查项目。检查者认识假性动脉瘤的超声表现，全面认真观察主动脉情况，能够提高诊断率，对主动脉假性动脉瘤的诊疗起到非常重要的作用。