地尔硫卓治疗急性非ST段抬高型心肌梗死合并心力衰竭的临床疗效

安 婷 鲍巧玲

急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST-segment elevation myocardial infarction，ANSTEMI）是临床常见的缺血性心脏病，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的广泛普及病死率已明显下降［1-2］，但心力衰竭（heart failure，HF）发生率仍然较高，是预后不良的重要危险因素［3］。地尔硫卓属于抗心肌缺血药物，能够有效抑制冠状动脉微血管血栓形成，保护血管内皮功能、扩张冠状动脉、减少心肌缺血而改善ANSTEMI预后［4］。但地尔硫卓具有负性频率、传导和负性肌力作用，部分研究认为其不适合ANSTEMI合并心力衰竭病例［5］。也有学者认为地尔硫卓能够抑制交感神经兴奋性，提高迷走神经的兴奋性，达到控制心率、提高心肌细胞电稳定性及室颤域的目的，对非严重左心室功能不全者可以适度使用［6］，但国内缺乏相关的临床研究。本研究选择部分ANSTEMI合并心力衰竭患者进行地尔硫卓治疗，探究其有效性及安全性。

资料与方法

1.一般资料 选择2016年2月至2017年10月，在我院就诊的ANSTEMI合并心力衰竭患者，①年龄40～80岁，性别不限；②符合2015年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南［7］和2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊治指南的诊断标准［8］，并经心电图检查、冠状动脉造影证实；③均接受急诊PCI术，心力衰竭Killip分级Ⅱ～Ⅲ级。排除ST段抬高型心肌梗死、合并严重肝肾功能损伤、患有心源性休克及合并心肌梗死机械并发症和对地尔硫卓、造影剂过敏患者。符合入组标准的患者84例，根据随机数表法分为研究组和对照组各42例，两组年龄、性别、病程资料组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会批准。

2.方法 入院后，两组均给予吸氧、心电监测、抗凝、抗血小板凝集、利尿、扩血管、纠正水电解质、纠酸等基础治疗，个体化常规使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、螺内酯、钙离子拮抗剂等改善血压、心功能等，并采用抗心律失常药物、电除颤等方法治疗抗心律失常，必要时可使用起搏器置入治疗。PCI术后对照组在常规治疗的基础上给予硝酸甘油（北京益民药业生产，批号:XB0547）10 mg与0.9%氯化钠液50 mL混合静脉滴注，连续给药48 h，后续根据患者血压及心功能情况间断给药。研究组则在常规治疗的基础上给予地尔硫卓（田边三菱制药株式会社生产，国药准字:J20160015）50 mg与0.9%氯化钠液50 mL混合，以1～5μg·kg-1·min-1速度静脉泵入，后续根据患者症状及心功能情况调整剂量。两组均治疗7 d，治疗过程中禁用洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药。

表1 两组人口学及病情资料组间比较［，n（%）］

表1 两组人口学及病情资料组间比较［，n（%）］

项目 研究组（n=42）对照组（n=42） t/χ2 P值年龄/岁 71.42±7.54 72.05±7.52 1.173 0.435性别（男/女） 23/19 22/20 0.048 0.827合并疾病高血压病 18（42.9） 25（59.5） 2.335 0.127糖尿病 22（52.4） 19（45.2） 0.429 0.513高脂血症 8（19.1） 6（14.2） 0.343 0.558 Killip分级 1.191 0.275Ⅱ级 19（45.2） 24（57.1）Ⅲ级 23（54.8） 18（42.9）术前TIMI分级 0.474 0.491 0级 29（69.1） 26（61.9）1～2级 13（31.0） 16（38.1）术后TIMI分级 0.747 0.688 0级 0 0 1级 2 1 2级 4 6 3级 36 35

3.指标观察 所有患者均于晨起空腹抽取静脉血5 mL，经2 000 r/min离心15 min，取上层血清，于-70℃保存待测。采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，Elisa） 测 定 血 浆NT-proBNP水平，试剂盒购于北京科盈美生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书进行检测。采用TEB无创血流动力学监测系统（购于用美国ANALOGIC公司），检测SBP、DBP、HR、PaO2。 采用超声心电图检查，测定LVEF、LVEDV等指标。观察两组患者治疗前后者SBP、DBP、HR、PaO2、LVEF、LVEDV等指标及NT-ProBNP水平变化，并记录两组患者临床疗效及不良反应发生情况。

4.疗效评定标准［9］临床将疗效分为三种，分别为显效，有效，无效。显效:临床症状明显改善，体征消失，心绞痛发作次数和持续时间减少75%以上，心电图检查显示正常；有效:临床症状基本改善，体征部分消失，心绞痛发作次数和持续时间减少50%～75%以上，心电图检查显示无明显变化；无效:临床症状和体征无明显改善，心绞痛无明显缓解或加重，心电图检查显示无变化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

5.随访 治疗后，随访1个月，观察患者不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生情况。

6.统计学方法 采用SPSS.20对数据进行统计学分析。计数资料用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.两组总有效率比较 研究组和对照组总有效率分别为88.1%和57.1%，组间比较差异有统计学意义（χ2=10.118，P=0.001，表2）。

表2 两组总有效率比较［n（%）］

2.两组患者治疗前后SBP、DBP、HR、PaO2比较治疗后3 d，研究组SBP、DBP、HR低于对照组，而PaO2高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

3.两组患者治疗前后LVEF、LVEDV、NTProBNP比较 治疗后7 d，研究组NT-ProBNP、LVEDD低于对照组，而LVEF高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

4.两组不良反应比较 治疗过程中，研究组有2（4.8%）例低血压，1（2.4%）例头痛，不良反应发生率为7.1%（3/42），对照组有2（4.8%）例头痛，不良反应发生率为4.7%（2/42），两者比较差异无统计学意义（χ2=0.213，P=0.645）。

表4 两组患者治疗前后超声心动图参数及NT-ProBNP比较（）

表4 两组患者治疗前后超声心动图参数及NT-ProBNP比较（）

注:与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，*#P＜0.05

组别 LVEF/% LVEDV/mL NT-ProBNP/（ng/L）对照组治疗前 48.27±6.94 150.21±24.65 5465.74±824.62治疗后3 d 53.46±7.85*138.72±17.28*3240.87±489.25*研究组治疗前 48.41±7.02 150.65±24.92 5524.17±826.71治疗后3 d 57.24±9.36*# 129.46±13.74*# 2890.42±278.54*#

5.两组MACE发生率比较 随访1个月内，研究组有1（2.38%）例恶性心律失常，1例（2.4%）心源性猝死，2（4.8%）心绞痛，对照组有4例（9.5%）恶性心律失常，3例（7.1%）心源性猝死，4例（9.5%）心绞痛，研究组MACE发生率为9.5%（4/42）较对照组26.2%（11/42）低，差异具有统计学意义（χ2=3.977，P=0.046）。

讨 论

ANSTEMI是临床常见的急性冠状动脉综合征，由于心肌细胞长时间缺血缺氧，心肌收缩功能受损而出现心功能不全［10］。心力衰竭是其严重的并发症之一，心脏负荷增加及冠状动脉血供降低的矛盾进一步加重，病死率极高［11］。目前临床多给予抗凝、利尿、扩血管等常规治疗，如果不能有效抑制RAAS和交感神经系统激活，疗效通常不佳［12］。地尔硫卓是一种非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可选择性作用于细胞的L型钙离子通道α1亚单位，具有良好的心肌保护作用［13］。地尔硫卓还能够抑制交感神经的兴奋性，提高迷走神经的兴奋性，提高心肌细胞电稳定性及心室颤动域，达到纠正血流动力学的作用。

本研究结果提示，地尔硫卓治疗后患者SBP、DBP、HR、PaO2显著降低且低于经常规治疗患者，说明地尔硫卓能够有效降低患者血压和心率，与地尔硫卓可抑制交感神经、扩张血管、降低窦房结自律性和传导速度有关，进而达到降低心脏负荷和心肌耗氧量，提高动脉血压分氧。NT-ProBNP是心肌细胞为弥补心肌收缩无力而增大时，经心室壁经主动牵拉，由心室肌细胞分泌的一种化学物质［14］，可反映心肌细胞容量负荷和压力负荷的大小，常用作心力衰竭病情的评定指标［15］。本研究中，治疗后7 d研究组NT-ProBNP水平显著低于对照组，可能与地尔硫卓能够扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流灌注有关，间接反映地尔硫卓较硝酸甘油更能改善患者心功能。

表3 两组患者治疗前后SBP、DBP、HR、PaO2比较（）

表3 两组患者治疗前后SBP、DBP、HR、PaO2比较（）

注:与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，*#P＜0.05

组别 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/min） PaO2/mmHg对照组治疗前 150.74±14.26 87.34±9.23 86.24±7.62 70.25±4.34治疗后3 d 120.35±9.84* 72.52±7.28* 79.74±5.27* 81.47±6.29*研究组治疗前 151.23±14.41 86.26±9.14 86.52±7.64 70.84±4.42治疗后3 d 107.42±7.25*# 63.47±6.21*# 72.33±2.36*# 90.65±7.36*#

也有研究认为［16］，地尔硫卓具有负性肌力作用，不能用于心力衰竭急性期患者。但笔者认为地尔硫卓通过扩张血管降低后负荷的作用大于其负性肌力效应，在急性期适量使用有助于改善临床预后［6］，不过严重的心力衰竭（Killip分级-Ⅳ级）是否适用有待进一步研究。负性肌力作用还可以诱发心绞痛、低血压、心律失常等并发症，在治疗过程中研究组出现两例低血压，1例头痛，而对照组仅出现两例头痛，但在随访1个月内，研究组恶性心律失常、心绞痛、心源性猝死等MACE发生率显著低于对照组，可能与地尔硫卓治疗后患者血管扩张、肺循环淤血减轻及心功能的改善抵消了部分负性肌力。本研究为单中心研究，并存在样本量较少，随访时间短等不足，后续应扩大样本量，长时间随访进一步证实。

综上所述，地尔硫卓能有效改善ANSTEMI合并心力衰竭患者心功能，降低MACE发生率，且安全性高。