北京郊区单中心心房颤动合并急性冠状动脉综合征患者住院期间抗凝治疗现状调查

2019-06-10任学军

心肺血管病杂志 2019年5期

高雅任学军

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，主要危害是血栓栓塞事件，因心房颤动导致的脑栓塞占缺血性卒中的20%［1］。规范口服抗凝剂（oral anticoagulant，OAC）可显著减少血栓栓塞事件的发生［2］。接近1/3的心房颤动患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或接受经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗［3］，这些患者均需要一定时期的双联抗血小板治疗。心房颤动合并ACS患者予双联抗血小板联合口服抗凝药物治疗，出血风险又会明显增加，此类患者的抗凝治疗策略是近期的研究热点［4-7］。本研究调查目前中国基层医院心房颤动合并ACS患者的抗凝治疗情况，分析影响此类患者抗凝治疗决策的可能因素，为日后治疗方案提供依据。

资料与方法

1.研究对象通过回顾性查阅病例，选取2013年1月1日至2017年12月31日，于北京怀柔医院心内科住院的心房颤动合并ACS患者369例，其中ACS类型分为不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI），入选和排除标准如下:

（1）入选标准:心房颤动:①住院期间内至少一次常规心电图和/或动态心电图证实和/或心内电生理学检查证明存在心房颤动；②患者既往明确诊断为心房颤动或既往发作时的心电图证实为心房颤动；符合上述情况之一者。阵发性心房颤动:指持续时间＜7 d的心房颤动，一般≤48 h，可自行转复为窦性心律。6个月内发作≥2次。持续性心房颤动:持续时间＞7 d的心房颤动。

ACS:根据欧洲心脏病学会（European society of cardiology，ESC）定义为，以冠状动脉动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，而引起急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征:包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。

（2）排除标准:反复住院患者仅选取一次住院信息，排除风湿性心脏瓣膜性疾病、感染性心内膜炎或换瓣术后患者。

2.观察指标和分组统计分析心房颤动合并ACS患者的一般临床特征，根据是否给予抗凝治疗分为抗凝组及非抗凝组，比较两组患者的一般临床资料，包括:年龄，性别，生活地区，心房颤动类型，ACS类型，心功能分级，LVEF＜40%值，室壁瘤及左心耳血栓，肝肾功能不全，既往PCI史，既往CABG史、卒中/TIA/血栓栓塞病史、血管性疾病、高血压、糖尿病、是否存在INR异常值、是否有饮酒史，出血史，是否存在肝、肾功能异常、抗血小板药物治疗情况等。

对所收集的心房颤动合并ACS患者进行CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分。根据CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分结果对心房颤动合并ACS患者进行卒中危险分层及出血危险分层；统计分析不同卒中风险、出血风险分层中心房颤动合并ACS患者的抗凝治疗情况，根据病例记载统计未抗凝治疗原因。

3.统计学方法建立心房颤动合并ACS患者的数据库，采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher，s精确法。以P＜O.05为差异有统计学意义。

结果

1.患者的一般情况本研究共纳入心房颤动合并ACS患者369例，占心房颤动患者的22.4 %，患者年龄43～90岁，平均年龄（72.54±9.58）岁，纳入病例中，男性共203例，占55.0 %，女性共166例，占45.0 %，在所纳入患者中，心房颤动类型分为阵发性心房颤动和持续性心房颤动，阵发性心房颤动共170例，占46.1 %，持续性心房颤动共199例，占53.9 %。其中UA共297例，占80.5 %，NSTEMI 53例，占14.4 %，STEMI 19例，占5.2%。

2.患者的抗凝治疗情况将住院期间的心房颤动合并ACS患者按照是否给予抗凝治疗，分为抗凝组与非抗凝组，抗凝组26例，仅占7.1 %，未使用抗凝药物仅给予抗血小板治疗组为非抗凝组，为343例，占93.0 %。抗凝组中三联抗凝治疗为3例（11.5 %），抗凝+一种抗血小板药物的治疗方案为14例（53.9 %），其余9例（34.6 %）为单用抗凝药物。非抗凝治疗组以双联抗血小板治疗为主，占91.6%。

表1 心房颤动合并ACS患者一般情况［，n（%）］

项目总数（n=369）抗凝组（n=26）非抗凝组（n=343） P值年龄/岁 72.54±9.58 72.43±9.64 74.03±8.64 0.37男性 203（55.0） 15（57.7） 188（54.8） 0.88心房颤动类型持续性 199（53.9） 20（76.92）179（52.2） 0.21阵发性 170（46.1） 6（23.1） 164（47.8） 0.11 ACS类型UA 297（80.5） 22（84.6） 275（80.2） 0.80 NSTEMI 53（14.4） 3（11.5） 50（14.6） 0.70 STEMI 19（5.2） 1（3.9） 18（5.2） 0.76心功能分级I-II 305（82.7） 19（73.1） 286（83.4） 0.67 III-IV 64（17.3） 7（26.9） 44（16.6） 0.10室壁瘤 2（0.5） 0 2（0.6） 0.70 EF/% 54.79±8.8 54.11±8.9 55.47±8.7 0.45 PCI 61（16.5） 5（19.2） 56（14.6） 0.74 CABG 10（2.7） 0（0） 10（2.9） 0.79高血压 268（72.6） 22（84.6） 246（71.7） 0.23糖尿病 104（28.2） 10（38.5） 94（27.4） 0.32卒中/TIA 85（23.0） 11（42.3） 74（21.6） 0.07血管性疾病 99（26.8） 5（19.2） 94（27.4） 0.48 PE/DVT 14（3.8） 9（34.6） 5（1.5）＜0.01肝肾功能不全 12（3.3） 0 12（3.5） 0.69 INR异常 1（0.3） 0 1（0.3） 0.99饮酒史 40（10.8） 2（7.7） 38（11.1） 0.63出血史 12（3.3） 0 12（3.5） 0.69

表2 心房颤动合并ACS患者抗凝治疗方案情况［n（%）］

3.不同栓塞风险评分和出血风险评分的抗凝情况研究发现心房颤动合并ACS人群以CHA2DS2-VASC评分≥2分为主，共346例（93.8%），提示心房颤动合并ACS患者的CHA2DS2-VASC评分多为高卒中风险组；根据HAS-BLED出血评分，HASBLED＜3分共254例，占68.8%，提示心房颤动合并ACS人群以高卒中低出血风险组为主。

表3 心房颤动合并ACS患者CHA2DS2-VASC评分及HAS-BLED评分分布［n（%）］

研究中CHA2DS2-VASC评分≥2的心房颤动合并ACS患者的抗凝治疗仅26例（7.5%），非抗凝治疗320例（92.5%），抗凝比例极低；而高卒中低出血分险组共231例，抗凝治疗比例仍然偏低（6.1%），有极大部分高卒中风险人群未接受有效的抗凝治疗。

4.未抗凝治疗原因分类心房颤动合并ACS未抗凝治疗的原因除无抗凝指征外可分为以下几类:①未给予抗凝处方154例，占44.9%；②给予抗凝处方并告知患者抗凝治疗必要性但患者拒绝，48例，占14.0%；③临床医师担心出血风险，未给予抗凝治疗113例，占32.9%；④存在抗凝治疗禁忌证，如活动性出血、脑梗死急性期等，共5例，占1.5%。

讨论

我国既往研究的数据显示，心房颤动患者的华法林使用率仅为2 %，即使在北京这样医疗水平领先的大城市也不足20 %［8］，远低于欧美等发达国家心房颤动患者华法林使用率。心房颤动合并ACS患者的用药选择更为复杂，需兼顾缺血事件与出血事件，正因为此，心房颤动合并ACS患者的抗凝治疗比例更低。在临床工作中，心房颤动合并ACS患者的抗凝治疗多不合理，心房颤动合并ACS患者中抗凝治疗比例偏低。分析抗凝治疗比例偏低的原因主要有:第一，医生未开具抗凝处方。本研究发现心房颤动合并ACS患者合并血栓性疾病（肺栓塞、下肢静脉血栓等）者抗凝治疗比例明显高于非抗凝治疗者（34.6 %vs.1.5%，P＜0.05），提示血栓性疾病如肺栓塞、下肢静脉血栓等疾病的抗凝治疗更加积极，分析可能与肺栓塞的致死率更高、人群重视程度高有关，还反映了医生和患者重视已经出现的血栓栓塞性疾病，而低估或忽略了心房颤动可能导致高卒中的风险。临床医师低估或忽略了心房颤动可能导致卒中的风险，对栓塞风险未引起足够重视。第二，对抗血小板药物合用抗凝药物会增加出血风险有很大顾虑。ACS患者长期口服单联或双联抗血小板药物治疗的意识已深入人心，加用抗凝药物担心出血风险。2016欧洲心脏学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）首次联合发布心房颤动指南指出，有卒中风险的心房颤动患者发生ACS但未行支架置入，考虑12个月双联抗栓治疗（口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷）（IIa，C）［9］。随着新型口服抗凝药物（new oral anticoagulant，NOACs）的出现，NOACs和抗血小板药物在心房颤动合并冠心病中的应用得到越来越多的关注。PIONEER心房颤动-PCI研究是在行PCI术的心房颤动患者中完成新型口服抗凝药物与维生素K拮抗剂比较的随机、对照、多中心临床试验，指出口服利伐沙班联合氯吡格雷相比三联抗栓治疗可以减少心脑血管事件及出血风险［7］。新型口服抗凝药物因抗栓效果好、出血风险低等优点可能会对改变心房颤动合并ACS低抗凝治疗的现况。