冠状动脉内旋磨术联合支架置入术后再发胸痛的相关因素分析

索 旻 聂绍平 艾 辉 王晓 王 梅 王春梅 阙斌

冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）病变常存在于冠状动脉粥样硬化斑块处，并参与动脉粥样硬化病理过程的始终［1］。随着年龄增长，CAC呈增加趋势［2］，冠状动脉疾病死亡率比无钙化者高2.2倍［3］。CAC还增加了经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的难度，其并发症及主要不良心血管事件的发生率较高。20世纪80年代早期David发明了经冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy，RA），是当前处理重度钙化病变的重要手段之一。目前RA联合药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）置入对重度CAC的患者具有良好的手术即刻效果，已被研究证实［4］，但RA+PCI术后患者在复查及随访时会出现胸痛症状，对于此类患者预后研究较少。本研究通过对RA+PCI术后患者的基线资料及随访情况分析研究，探讨其再发胸痛相关影响因素，以期更好地指导临床实践。

资料与方法

1.入选标准 本研究为队列研究，纳入安贞医院2013年至2016年，在我院患者127例，男性97例（76.4%），女性30例（23.4%）。经冠状动脉造影检查证实冠状动脉严重狭窄伴重度钙化病变，PCI术前，患者同意接受对斑块实施旋磨处理，经过RA联合PCI术成功，且术后规律复诊。排除需要处理非靶血管病变相关血管患者，未正规服用冠心病二级预防药物及既往吸烟史，术后未戒烟患者，手术出院后发现癌症、肝肾衰竭、脑出血等一系列与手术不相关的严重疾病。

2.方法 （1）收集患者的临床资料，包括:患者的基本个人信息（姓名，性别，年龄，籍贯，民族，职业及联系方式等）、饮酒及吸烟情况、既往疾病史［高血压、糖尿病、高脂血症、外周血管疾病、急性心肌梗死、PCI、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）、缺血性卒中及心力衰竭等］、家族疾病史等基本项目。实验室指标，包括入院时血常规及生化等检查指标（如既往史、基础疾病、肝功能、肾功能、血脂、电解质及CFK、CFK-MB、cTnI等指标）。

（2）记录冠状动脉病变的情况，包括手术策略等，包括:靶血管、病变特点、旋磨头直径、术中球囊使用策略、支架数量、支架直径及支架长度等。

（3）平均随访时间410 d（中位数）。记录复查/随访时间或事件发生时间。主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）定义包括:心血管病死亡、急性心肌梗死、支架内再狭窄、支架内再次PCI术、再发胸痛（随访期间患者自诉再发胸痛症状，性质与术前类似，持续时间不超过30 min，药物及休息可缓解）。

3.统计学方法 运用SPSS 20.0软件进行数据的分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，采用卡方检验。运用Cox生存分析分析相对危险。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

复查期间再发胸痛症状53例（41.7%）。将复查期间再发胸痛症状为阳性组（53例），其余为阴性组（74例）。83例（65.4%）患者接受造影复查或CTA，阳性组45例:（84.9%）（12例仅行冠状动脉CTA），结果6例（4.7%）冠状动脉造影示靶血管再狭窄（狭窄＞50%），其中5例（3.9%）再次接受PCI治疗（狭窄＞80%）。1例（0.8%）术后2.2年因心脏骤停而死亡。阴性组:38例（51.4%）（30例仅行冠状动脉CTA），结果均无50%以上狭窄。

1.入选病例的一般情况 本研究纳入两组患者入院后临床基线资料分析，在性别、年龄、既往病史及危险因素各项指标中两组相比较，差异无统计学意义（表1）。

2.实验室检查 阳性组血清总蛋白（total protein，TP）［（70.09±5.40）vs.（66.73±5.86）g/L，t=3.345，P=0.001］、 白 蛋 白 （albumin，ALB）［（42.68±3.48）vs.（40.77±3.91）g/L，t=2.899，P=0.004］的指标显著高于阴性组；Na+［（138.90±3.81）vs.（140.56±2.90）mmol/L，t=-2.679，P=0.009］的指标低于阴性组。其余各项指标如在两组间比较差异均无统计学意义（表2）。

表1 两组患者的临床基线资料比较［，n（%）］

表1 两组患者的临床基线资料比较［，n（%）］

项目 总体（n=127） 阳性（n=53） 阴性（n=74） χ2/t值 P值性别/男性 97（76.4） 45（84.9） 52（70.3） 3.666 0.056年龄/岁 65.53±8.63 63.89±7.89 66.71±8.99 -1.877 0.063心肌梗死史 30（23.6） 11（20.8） 19（25.7） 0.414 0.520既往PCI 16（12.6） 9（17.0） 7（9.5） 1.587 0.208脑血管 17（13.4） 6（11.3） 11（14.9） 0.335 0.563糖尿病 52（40.9） 25（47.2） 27（36.5） 1.458 0.227高血压 83（65.4） 34（64.2） 19（25.7） 0.058 0.809肾病 6（4.8） 3（5.7） 3（4.1） 0.177 0.674吸烟史 65（51.2） 28（52.8） 37（50.0） 0.099 0.587

表2 两组患者生化指标比较（）

表2 两组患者生化指标比较（）

项目 总体（n=127） 阳性（n=53） 阴性（n=74） χ2/t值 P值cTnI/（μg/L） 0.58±2.31 0.50±2.55 0.64±2.12 -0.328 0.744 CK/（U/L） 115.00±85.91 108.92±55.37 119.34±102.51 -0.737 0.463 CK-MB/（μg/L） 3.31±6.90 2.30±3.28 4.04±8.56 -1.402 0.163 ALT/（U/L） 27.43±27.55 24.98±14.39 29.19±33.99 -0.953 0.343 TP/（g/L） 68.13±5.89 70.09±5.40 66.73±5.86 3.345 0.001 ALB/（g/L） 41.57±3.84 42.68±3.48 40.77±3.91 2.899 0.004 UREA/（mmol/L） 6.18±2.91 6.48±3.39 5.97±2.51 0.931 0.354 CREA/（μmol/L） 82.50±37.48 84.46±22.85 81.10±45.25 0.549 0.584 UA/（μmol/L） 347.67±93.92 353.55±87.58 343.46±98.58 0.607 0.545 GLU/（mmol/L） 8.47±4.88 8.80±4.63 8.23±4.40 0.706 0.482 TG/（mmol/L） 1.45±0.68 1.45±0.53 1.46±0.77 -0.084 0.933 TCHO/（mmol/L） 3.88±0.92 3.91±0.77 3.86±1.02 0.320 0.749 HDL-C/（mmol/L） 1.03±0.22 1.03±0.23 1.03±0.22 0.022 0.982 LDL-C/（mmol/L） 2.31±0.80 2.39±0.69 2.26±0.86 0.921 0.359 hs-CRP/（mg/L） 3.87±7.18 2.53±5.38 4.83±8.13 -0.179 0.075 Na/（mmol/L） 139.86±3.40 138.90±3.81 140.56±2.90 -2.679 0.009 K/（mmol/L） 4.20±0.41 4.20±0.42 4.19±0.41 0.195 0.846 CL/（mmol/L） 104.18±3.87 103.60±4.13 104.59±3.65 -1.390 0.167

表3 两组患者手术情况比较［，n（%）］

表3 两组患者手术情况比较［，n（%）］

项目 总体（n=127） 阳性（n=53） 阴性（n=74） χ2/t值 P值靶血管LAD 90（70.9） 29（32.2） 61（67.8） 11.490 0.001 LCX 10（7.9） 8（80.0） 2（20.0） 6.537 0.011 RCA 27（21.2） 16（59.3） 11（40.7） 4.332 0.037病变特点开口病变 13（10.2） 8（61.5） 5（38.5） 2.256 0.133分叉病变 75（59.1） 28（37.3） 47（62.7） 1.701 0.192扭曲病变 22（17.3） 6（27.3） 16（72.7） 2.393 0.122钙化病变 105（82.7） 47（44.8） 58（55.2） 1.882 0.170旋磨头/mm 1.61±0.22 1.58±0.25 1.63±0.19 -1.359 0.177切割球囊 75（59.1） 22（29.3） 53（70.7） 11.581 0.001支架数量/个 1.89±0.78 1.87±0.86 1.91±0.73 -0.259 0.796平均支架直径/mm 2.92±0.49 2.89±0.43 2.93±0.53 -0.460 0.647支架总长度/mm 51.09±22.25 50.62±26.61 51.43±18.70 -0.201 0.841

3.PCI相关指标比较 两组数据在PCI相关方面比较，阳性组靶血管为左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）低于阴性组（32.2%vs.67.8%，χ2=11.490，P=0.001）；左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）（80.0%vs.20.0%，χ2=6.537，P=0.011）及右冠状动脉（right coronary artery，RCA） （59.3% vs.40.7%，χ2=4.332，P=0.037）阳性组高于阴性组。切割球囊使用率阳性组（29.3%vs.70.7%，χ2=11.581，P=0.001）低于阴性组。其余各项指标在两组间差异无统计学意义（表3）。

4.生存分析 进行多因素Cox回归分析，靶血管为LAD（OR=0.250，95%CI:0.131～0.478，P＜0.001）及使用切割球囊（OR=0.292，95%CI:0.147～0.579，P＜0.001），对减少再发症状，且独立于年龄、性别及相关既往史（表4）。

表4 多因素COX回归分析

讨 论

冠状动脉重度钙化病变是PCI治疗中支架膨胀不良的重要原因，且增加不良事件的发生。经RA术是预处理重度钙化病变后可以增加器械和支架运送成功率以及手术即刻成功率。Rainer等［6］在旋磨术、支架术及旋磨联合支架术治疗较大冠状动脉血管（直径＞3.0 mm）的钙化病变比较研究中认为，旋磨消蚀斑块后置入支架优于旋磨后球囊扩张及单独的支架，其最终的最小管腔直径较大，获得较好的即刻效果及最低的残余狭窄。9个月的随访资料表明，旋磨联合支架术的无事件生存率最高（85.4%），无靶病变再血管化的生存率也最高（85.4%）。而钙化病变经旋磨术后再置入支架可降低再狭窄率［7］。本研究人群，在复查期间严重MACE事件有6例（4.7%），旋磨+PCI术对处理冠状动脉重度钙化病变是安全有效的。

目前对PCI术后胸痛的研究将其分为缺血性与非缺血性两大类，缺血性胸痛常见于:支架内血栓形成、边支闭塞、慢血流或无复流、非完全血运重建、心律失常及支架内再狭窄，非缺血性胸痛主要见于支架牵张、支架耐受不良、精神因素及其他原因。RA术由于其处理病变复杂、手术难度大及旋磨后产生碎屑等问题，可能会增加微循环障碍、支架牵张、支架耐受不良及精神心理因素等胸痛事件的发生。

本研究127例RA联合PCI治疗患者，53例再发胸痛病例与74例阴性病例基本临床资料显示，两组间于性别、年龄、既往心梗病史、既往PCI史、脑血管史、糖尿病、高血压、心律失常、肾脏疾病、吸烟史等方面结果无明显差异。阳性患者的TP、ALB高于阴性组，与现有研究结果类似［8-9］，其机制可能与TP组份及白蛋白参与炎症反应的激活有关；血清钠的指标低于阴性组，有研究表明，血清钠浓度与冠状动脉粥样硬化患者的心血管事件发生率和全因死亡率呈负相关［10-11］。有研究发现血钠水平降低，直接或间接作用于动脉硬化的病理生理过程［12］。但大量研究证实钠的大量摄入会增加心血管病风险［13-14］，但其相关机制仍需进一步明确。

冠状动脉严重钙化病变的靶血管、病变特点及手术策略是决定和影响PCI以及血管重建效果的重要因素［15］。我们的研究结果表明，靶血管为LAD病变的手术比例在靶血管病变里占70.9%，远高于其他靶血管病变，但其胸痛事件发生率明显低于其他血管病变，可能与LAD解剖结构相对长直，而LCX及RCA结构较迂曲，故LAD病变患者在进行旋磨+PCI术后反应较好，对靶血管为LCX及RCA病变的患者，考虑在旋磨术后适当调整药物（如硝酸酯类药物和钙拮抗剂等可使症状得到一定的缓解）并加以关注适当加强心理疏导以改善术后再发胸痛症状。

本研究显示，应用RA联合切割球囊的手术策略，其预后优于未联合切割球囊。有研究显示，切割球囊用于重度钙化病变治疗，可以有效的裂解钙化环，增加即刻管腔获得［16］，辅助支架良好膨胀［5，17］，可以获得更好的即刻管腔获得面积及预后。Karvouni等［19］对37例钙化病变患者予切割球囊扩张，对比单纯球囊扩张急性管腔增益差异有统计学意义。Tang等［5］将92例严重钙化病例，术前及术后应用IVUS评价即时疗效，随访6个月，切割球囊组置入支架后急性管腔增益比普通球囊组即时管腔更显著。该研究提示病变应用切割球囊是安全有效的，且具有较好的预后。应用RA联合切割球囊的手术策略，其再狭窄发生率显著低于单纯旋磨组［16］。更好的支架贴壁及管腔获得，可能是预后症状改善的有利因素。

总之，重度冠状动脉钙化病变，经RA联合PCI治疗中，患者基线TP、ALB较高及Na较低的患者术后随访需加强关注，靶血管为LAD病变的患者及旋磨联合使用切割球囊的手术策略对再发症状起到保护作用，且独立于年龄、性别及相关既往史。

当然，我们的研究仍有一些不足:①我们的研究为观察性研究，选择偏倚是无法完全排除的。②在大多数情况下，随访的信息是根据患者的自我报告，这可能会导致过高或过低估计的终点事件。③由于本研究为单中心资料，且重度钙化病变行PCI操作难度极大，收集的样本量有限。期望将来有更大样本多中心研究以证实。