盐酸氢吗啡酮联合枸橼酸舒芬太尼对肺癌患者的临床疗效及免疫功能的影响

杨志军 黄佳洋 熊 浪 严国胜

手术治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法[1]，在麻醉诱导以及插管中必须保证患者的血流动力学平稳，枸橼酸舒芬太尼为芬太尼的类似物，其麻醉时间短效果好，有利于患者术后苏醒，但当其单独使用时不良反应较多[2]；盐酸氢吗啡酮是吗啡的衍生物之一，临床上广泛用于中、重度的疼痛治疗[3]，其作为全身麻醉复合用药的研究较少，故本研究旨在探讨盐酸氢吗啡酮联合枸橼酸舒芬太尼对肺癌患者的临床有效性及对患者免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用随机双盲的研究方法，选择115例择期接受手术治疗的肺癌患者作为研究对象，纳入标准：①所有患者均为原发性非小细胞癌，采取全身麻醉下开胸肺癌根治术；②手术前3周未使用免疫抑制或激活药物；③所有患者以及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重的肝肾及精神疾病；②对本研究药物过敏者；③15 d内服用过单胺氧化酶抑制剂；随机分为对照组57例，其中男性30例，女性27例，平均年龄为(55.4±6.7)岁，ASA分级：Ⅱ级38例，Ⅲ级19例；观察组58例，其中男性33例，女性25例，平均年龄为(57.5±5.1)岁，ASA分级：Ⅱ级40例，Ⅲ级18例；对两组患者的一般资料进行比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。

1.2 方法

术前常规禁水禁食，均不用术前药，入室后常规监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)，血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉通路后，对照组患者静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg，观察组患者在对照组的基础上静脉注射盐酸氢吗啡酮注射液0.03 mg/kg，接Drager麻醉机控制呼吸，所有患者均采用静注顺苯磺酸阿曲库铵0.25 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg进行麻醉诱导，经A2000脑电监测仪监测麻醉深度(BIS)值在40时经口插入双腔支气管导管，定位无误后连接麻醉机行机械通气，两组患者手术方式以及术后处理均方法均相同。

1.3 观察指标

观察并记录患者术前(T0)，插管前(T1)，插管后1 min(T2)，插管后5 min(T3)，插管后10 min(T4)的HR与MAP；术后记录患者的睁眼以及拔管时间，采用国际通用的视觉模拟评分(VAS)对患者的疼痛程度进行评分，总分为10分，分值与疼痛成正比。

在T0、T1、T2、T3、T4时刻抽取静脉血，术后采用ELASA方法检测患者的血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、血糖(Glu)以及皮质醇(Cor)进行比较分析。

患者术前、术后24 h以及术后一周静脉取血，通过流式检测患者不同时间的的T淋巴细胞亚群。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 HR、MAP比较

由表1可见，与对照组相比，观察组患者在各时间点的HR与MAP均明显降低，在T1与T2时刻，差异具有显著性(P<0.05)，在T3与T4时刻则与对照组形成极显著性差异(P<0.01)。

表1 两组患者各时间点HR与

注：与对照组相对应时间点比较，*为P<0.05，#为P<0.01。

2.2 血浆指标分析

如下表2所示，与插管前相比，对照组与观察组均在插管后1 min与5 min出现显著上升，差异具有统计学意义(P<0.05)，但在插管后10 min各组指标均出现下降，无显著性差异(P>0.05)；而与对照组各相对应时刻相比，在插管后1 min与5 min(即T2、T3)时，两组之间具有显著性差异(P<0.05)。

2.3 术后指标分析

与对照组相比，观察组患者在睁眼时间与拔管时间上均存在一定的差异，但无统计学意义；而观察组患者在术后以及术后12 h的VAS评分均显著低于对照组，经统计学分析，差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表2 两组患者血清各指标分析

注：与各组T0时刻相比，*为P<0.05；与对照组相对应时间点比较，#为P<0.05。

表3 两组患者术后指标分析

注：与对照组相比，*为P<0.05，#为P<0.01。

2.4 免疫功能分析

两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+与CD4+/CD8+水平无显著性差异，在术后24 h均有所下降，与术前相比差异著性，且观察组术后24 h各指标明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在经过一周治疗后，两组患者的CD4+与CD8+指标无明显差异，见表4。

表4 两组患者免疫指标分析

注：与术前相比，*为P<0.05；与对照组治疗后比较，#为P<0.05。

3 讨论

全麻诱导插入双腔支气管导管行单肺通气是肺癌根治术的常规通气方法，由于该导管管径较粗，故在插管时由于患者受到强烈刺激，使患者体内的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)和蓝斑-交感-肾上腺髓质轴(LCSA)系统强烈兴奋，HPA轴兴奋会释放促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)与促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，进而促进糖皮质激素的分泌，使患者血糖升高，而LCSA系统主要导致患者警觉、兴奋并伴有焦虑紧张，主要表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高[4]，故插管过程中易导致患者心率加快、血压升高，同时也会产生体动呛咳等应激反应，而且当患者在全麻苏醒期拔除气管导管时，也会由于麻醉减浅、疼痛以及拔管时对患者气管与咽喉的刺激作用导致患者的血流动力学发生变化，会出现血压升高、心动过速、心肌耗氧量增加、眼内压与颅内压升高等一系列拔管反应，严重者甚至出现心律失常及颅内出血等心脑血管意外事件，因此合理使用麻醉药物是保证手术顺利进行以及良好的术后预后的重要因素[5]。

枸橼酸舒芬太尼是芬太尼的衍生物，1种强效的阿片类镇痛药主要作用于μ阿片受体，其亲脂性且与μ受体的亲合力远远高于芬太尼，故其起效快、镇痛效果更好且作用持续时间也更长，同时其对患者的呼吸抑制作用显著降低，具有良好的血液动力学稳定性，可以抑制患者插管以及拔管时的一系列应激反应，但该药物也会导致恶心呕吐、心动过缓、低血压等一系列的典型的阿片样症状[6]；盐酸氢吗啡酮注射液作为半合成的阿片受体激动剂，主要作用于μ受体，也可部分激动δ受体，其与μ受体的亲和力以及脂溶性都显著高于吗啡，故镇痛效果以及生物利用率也远远高于吗啡；并且盐酸氢吗啡酮的药物代谢不经过细胞色素P-450途径代谢，而是主要经肝脏中的葡萄糖醛酸进行Ⅱ相消除，与其他阿片类药物不同可以减少药物之间可能存在的相互影响，同时其半衰期仅有28 min，减少药物的蓄积，降低呼吸抑制，因为盐酸氢吗啡酮的镇痛镇静作用强、半衰期短、起效快、不良反应少以及无组胺释放等特点，故临床上广泛用于术后镇痛、急及慢性疼痛的治疗[7]；但有研究表明氢吗啡酮用于全身麻醉的诱导期间，对心血管反应的可以产生抑制作用，有效减弱全麻气管插管引起的血压、心率升高[8]。

本研究旨在探讨盐酸氢吗啡酮联合枸橼酸舒芬太尼对肺癌患者的临床有效性及对患者免疫功能的影响，结果表明与对照组相比，观察组患者在各时间点的HR与MAP均明显降低，在插管前与插管后1 min时差异具有显著性(P<0.05)，在插管后5 min与10 min时则与对照组形成极显著性差异(P<0.01)；血清指标结果表明与插管前相比，对照组与观察组均在插管后1 min与5 min出现显著上升，差异具有统计学意义(P<0.05)，但在插管后10 min各组指标均出现下降，无显著性差异(P>0.05)；而与对照组各相对应时刻相比，在插管后1 min与5 min(即T2、T3)时，两组之间具有显著性差异(P<0.05)，这就表明盐酸氢吗啡酮联合枸橼酸舒芬太尼进行全麻诱导时，患者的血流动力学变化及应激反应均显著低于单独使用枸橼酸舒芬太尼；同时两组患者术后的睁眼时间与拔管时间上均存在一定的差异，但无统计学意义；而观察组患者在术后以及术后12 h的VAS评分均显著低于对照组，经统计学分析，差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)，结果表明观察组患者术后镇痛效果较好，可以有效避免患者术后由于疼痛躁动带来的各种一系列不良反应；T淋巴细胞介导的细胞免疫在机体肿瘤免疫中发挥极其重要的作用，CD4+细胞功能下降，CD8+细胞功能增加回到这患者自身免疫力降低[9]，故本研究免疫功能结果表明两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+与CD4+/CD8+水平无显著性差异，在术后24 h时均有所下降，与术前相比具有显著性差异，且观察组术后24 h各指标明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；在经过一周治疗后，两组患者的CD4+与CD8+指标无明显差异，术后24 h指标下降可能是由于手术与麻醉导致应激性神经与内分泌出现功能性紊乱，但术后1周各指标均出现不同程度的好转，这就表明患者的自身免疫功能逐渐恢复。

综上所述，盐酸氢吗啡酮与枸橼酸舒芬太尼联合使用可以起到相互协同作用，减轻患者的免疫抑制与呼吸抑制，降低患者插管与拔管时的应激反应，减轻血流动力学波动，提高镇痛效果，值得临床推广。