不同程度压力性尿失禁患者的盆底超声观察及危险因素分析

马 琳， 阚艳敏， 李 宁， 孟 健， 张树华， 马 春

(华北理工大学附属医院超声科， 河北 唐山 063000)

流行病学研究表明，我国女性压力性尿失禁(SUI)的发生率约为18.9%，由于其发病部位较为隐私而难于启齿，造成其就诊率极低，仅约为9%，严重影响了广大女性的生活质量和心理健康[1]。目前国内已有不少研究应用经会阴超声观察SUI女性盆底结构的变化，并分析其应用价值，但由于观察指标均较少，不能全面评价由SUI引起的盆底结构的变化[2-3]。本研究旨在分析SUI发生机制，并分析其危险因素，以便对临床早期诊断、干预及治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2014年9月-2016年2月在华北理工大学附属医院就诊的SUI女性255例，年龄40～65岁，体质指数(BMI)：20～28 kg/m2，孕次0～3次，产次0～4次。纳入标准：有明显的SUI症状，均无妇科及泌尿系统相关手术史，近期未使用过激素类药物，未接受过抗SUI治疗。排除标准：盆腔内巨大包块，有盆腔手术史，泌尿系统生殖道炎症等。将所有SUI患者依据Gullen标准[4]，按照临床症状将其分为4度：Ⅰ度为屏气用力、咳嗽等腹压突升时偶尔产生溢尿；Ⅱ度为屏气或用力时都会发生尿液溢出；Ⅲ度为腹压稍稍增加就发生溢尿现象；Ⅳ度为直立和斜卧位时都发生漏尿。因临床收集Ⅳ度的病例数较少，将Ⅲ、Ⅳ度合并为重度，Ⅱ度为中度，Ⅰ度为轻度。同期选择来本院健康体检排除SUI的女性266例作为正常对照组，年龄23～40岁，BMI：20～28 kg/m2，孕次0～2次，产次0～3次。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用ZONARA彩色多普勒超声诊断仪，探头为腔内探头，频率为4～9 MHz，配有内置数字化图像管理系统，同步使用与彩色超声诊断仪配套的图文工作站。

1.2.2 方法 经会阴超声观察女性盆底前嘱研究对象排空直肠，适度充盈膀胱，被检者取截石位，髋部轻度外展，用安全套包裹探头置于会阴部两侧大阴唇之间，分别于静息期、张力期显示二维盆底矢状切面图像，包括：耻骨联合(PS)、尿道(UR)、膀胱(BL)、膀胱颈(BLN) (图1)。显示切面后，以耻骨联合后下缘为原点，人体中轴线为Y轴，以经过耻骨联合外下缘的水平线为X轴，建立坐标轴，此时耻骨联合中轴线处于45°角处，偏向足侧为负值，偏向头侧为正值，静息及Valsalva时膀胱颈在X轴、Y轴的位置(X1、X2，Y1、Y2)；膀胱尿道后角(α1、α2)：近端尿道与膀胱基底部切线形成的夹角；近段尿道与远段尿道形成的角度(β1、β2)；膀胱颈后移距离(ΔDx=X2-X1)；膀胱颈下移距离(ΔDy=Y2-Y1)；膀胱颈移动度(Mu)，膀胱颈旋转角度(θ)：为耻骨联合下缘至尿道内口的连线与耻骨联合中线夹角在静息状态下和张力状态下的差值 (图2)。将各状态下的图像进行标记、冻结、存储，均存储3次，将图像导出后进行数据测量，取各状态下数据的平均值。

图1 女性盆底矢状切面图

图2 女性盆底经会阴超声测量值

(X：膀胱颈在X轴的位置，Y：膀胱颈在Y轴的位置，α：膀胱尿道后角，β：近段尿道与远段尿道形成的角度)

2 结果

2.1 正常对照组与SUI患者盆底各超声参数值分析四组间比较，正常对照组、轻度SUI组、中度SUI组、重度SUI组X1、α1、X2、α2、β2、Mu、θ值依次增加，Y1、Y2依次减小，差异有统计学意义(P<0.05)；SUI患者β1均大于正常对照组，重度SUI组β1大于轻度SUI组与中度SUI组，差异有统计学意义(P<0.05)；中度SUI组与重度SUI组ΔDx大于正常对照组与轻度SUI组，差异均有统计学意义(P<0.05)，SUI患者ΔDy均大于正常对照组，中度SUI组与重度SUI组ΔDy均大于轻度SUI组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明随着SUI程度的加重，女性膀胱尿道连结部在盆底的位置逐渐偏向后下，以重度SUI为著(表1)。

2.2 正常对照组与SUI患者一般资料比较SUI患者与正常对照组相比，年龄、BMI、孕次、产次及绝经率差异均有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表1 正常对照组与SUI患者盆底各超声参数值比较结果

注：与正常对照组比较，☆P<0.05； 轻度SUI组比较，△P<0.05； 与中度SUI组比较，◇P<0.05。

表2 正常对照组与SUI患者一般资料比较

2.3 SUI的危险因素分析以SUI为因变量(0=未患病；1=患病)，以年龄、BMI、孕次、产次、绝经为自变量，采用非条件Logistic回归分析，结果显示年龄及BMI的增加是SUI的独立危险因素(表3)。

表3 女性SUI独立危险因素分析

3 讨论

女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction, PFD)是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题，其中SUI为女性PFD的常见类型。有调查表明，由于女性患者对该疾病的认知情况较低，缺乏相应健康教育，造成就诊延迟，随着人类寿命的延长，其在30年后的发生率会增加1倍[5]。此病虽不危及生命，但已对社会造成了巨大的经济负担，因此及早发现女性盆底结构的变化，减少SUI的发生有重要意义。

临床上主要根据患者症状、体格检查、尿动力学检查、核磁检查及超声检查等诊断SUI，经会阴超声检查由于其具有经济、便捷、无创、重复性好等优点，已逐渐成为临床诊断SUI的首选影像学检查方法。

本研究结果显示SUI患者膀胱、近端尿道在盆腔的位置较正常对照组偏向后下方，腹压增加时膀胱尿道连结部的移动度增加，提示SUI患者盆底结构松弛、薄弱，膀胱尿道周围支持力减弱，膀胱、尿道的活动性增加，与王丽华等[2]，与成平等[6]的观察结果一致，主要是由于各种原因导致静息状态及张力状态下盆底肌肉、筋膜组织、骨骼及韧带的协调性被打乱，盆底肌肉的收缩能力下降，盆腔括约肌、韧带结构被破坏，支撑结构功能障碍，当腹腔内压力增加时，不能很好地抵抗对尿道的压力，从而导致压力性尿失禁的发生[7]。

有研究表明，张力状态下膀胱颈移动度、膀胱尿道后角与压力性尿失禁的严重程度呈显著相关性[8]，而本研究中上述指标在不同程度压力性尿失禁患者中均有显著差异，有较高的一致性，充分表明膀胱颈的高活动性在压力性尿失禁的分级中有重要作用，可以进一步进行研究。本研究结果还表明随着SUI程度的增加，膀胱颈在盆腔的位置逐渐偏向下方和后方，腹压增加时，膀胱颈及近段尿道向盆腔后下方的移动度逐渐增加，且在重度SUI患者更为明显，但当SUI严重到一定程度时，膀胱颈向盆腔底部的移动度不再随之加大，上述结果的出现主要由于随着压力性尿失禁症状的加重，其尿道括约肌的支撑系统，包括膀胱颈、盆内筋膜等的细胞发生凋亡，具有收缩功能的肌纤维细胞数量减少、收缩力降低，导致膀胱内压在正常容量下大于尿道内压，使尿液不自主溢出[9]，而重度SUI患者静息状态下膀胱尿道及其支持结构已经下移，由于盆腔内空间有限，张力状态下移动幅度不再明显增加。

本研究表明，年龄及BMI的增加是SUI发生、发展的独立危险因素，与李婕娜等[10]、Gameiro等[11]的报道结果一致，上述结果的出现主要是由于随着年龄的增长尤其是绝经期后雌激素减少引起尿道黏膜及尿道壁内横纹肌发生一系列变化，导致尿道周围括约肌功能障碍，纤维收缩力减弱；而肥胖导致的长期腹压升高损害盆底器官及其支撑结构的功能，最终导致膀胱颈尿道明显下移。

综上所述，经会阴超声检查可以清晰、直观显示女性膀胱尿道的解剖位置、形态及动态变化，在临床SUI的诊断中有重要价值，年龄及BMI的增加是SUI发生、发展的独立危险因素。