骨龄测量在运动损伤致髌股关节不稳患者韧带重建隧道定位的意义

岐 飞, 刘 阳, 孙学斌

(新疆医科大学1第一临床医学院， 乌鲁木齐 830011; 2第一附属医院骨科中心， 乌鲁木齐 830054)

髌股关节不稳是当前的常见病和多发病，其危险因素与髌股关节的骨性结构及相关软组织平衡有关。髌股关节的骨性结构即髌骨的运动轨迹，主要包括股骨滑车深度、两侧滑坡角度、下肢力线、髌骨旋转不良、关节形态异常等。相关软组织平衡主要包括肌肉等动力装置和韧带平衡，其中髌骨两侧支持韧带异常、内侧髌骨韧带(medial patellofemoral ligament, MPFL)异样发育和股内斜肌的支持力削弱可能是引起该病的首要危险因素[1]，相关研究证实，首次急性髌骨脱位通常保守治疗，然而当髌骨第二次脱位时应手术[2]。然而青少年的骨骼处于发育期，它们有独特的解剖结构和不同于成人的生理特性。在MPFL重建术中一方面要考虑到如何最大程度恢复内侧髌骨韧带的生理功能，另一方面也要合理避免因某些解剖特征和成人不同带来的负面影响[3]。

MPFL重建术股骨隧道定位点的位置在手术过程中的地位极其重要，准确的股骨隧道能够实现最小的张力和最好的解剖学修复[4]。股骨隧道选择失误则会引起继发性膝关节功能障碍。青少年测量关节骨骺闭合程度判断年龄是一种快速、常用且简便的方法[5]，常用的拍摄部位有膝关节、腕关节等[13]，由于腕关节和膝关节骨骺发育不一致性的特征，腕关节骨龄测定是否适用于膝关节疾病尚无统一的说法[6]。本研究通过对髌股关节不稳的青少年腕关节骨龄的测量及膝关节X线片对骨骺闭合程度的评价，观察利用膝关节骨骺闭合程度定位重建内侧髌股韧带股骨髓道的预后情况，旨在分析腕关节骨骺闭合的前提下，根据膝关节骨骺闭合程度定位MPFL的股骨隧道的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料新疆医科大学第一附属医院骨科中心骨肿瘤外科运动损伤病区2017年1-12月入院诊断为复发性髌骨脱位的患者35例，平均年龄为14.8岁，包括11例男性患者和24例女性患者，其共有临床表现为：有明确的外伤史合并强烈的髌骨移位感，膝关节弥漫性疼痛伴活动受限，患者屈膝时随着屈膝角度的增大，髌骨向外侧有呈正相关特征的脱出，呈半脱位状态，伸膝运动时完全复位或近似完全复位，髌骨恐惧实验阳性。

1.2 方法本研究一期共纳入35例患者，纳入标准：(1)有明确髌骨脱位史的复发性髌骨脱位青少年患者，年龄在18周岁以下。(2)髌骨外推恐惧实验阳性，髌骨倾斜试验示髌股外侧支持带紧张。CT三维重建示髌股关节间隙不对称，髌骨多处于外向位；X线片检查示髌骨半脱位。(3)自愿加入本研究。(4)腕关节X摄片认定骨骺闭合但膝关节X线认定骨骺未闭合者。排除标准：(1)既往有膝关节或膝关节相关韧带的手术史。(2)先天性韧带松弛，高位髌骨、胫骨结节股骨滑车沟间隔>20 mm、滑车发育异常、髌骨形状异常、膝外翻、下肢力线异常、股骨前倾角度异常等骨性结构引起的髌股关节不稳者。(3)腕关节X线摄片认定骨骺未闭合者以及膝关节X线摄片认定骨骺已闭合者。(4)有其他疾病不适合手术者。

符合纳入标准的患者均行X线检查(腕关节正位，膝关节正侧位，双下肢全长)和膝关节CT三维重建，结合病史、体格检查膝关节运动轨迹确诊。根据《中国人腕骨发育标准CHN法》由两名资深医师评价骨龄。膝关节正侧位片见图1。腕关节正位见图2。

a: 由膝关节正位可见髌骨向一侧脱位表现和骨骺未闭征象 b: 膝关节侧位X线可清楚看到骨骺闭合程度

对每位患者测量骨龄后，排除膝关节骨骺完全闭合者和腕关节骨骺未闭合者，将X线片显示腕关节骨骺已完全闭合但是膝关节骨骺尚未完全闭合的患者共13例并纳入二期研究，在此13例患者中，记录患者国际膝关节评分委员会(IKDC)评分及测量外侧髌骨角、髌骨倾斜角、髌骨移位距离、髌骨外移距离，角度开口向外开记为正，向内开记为负。膝关节骨骺闭合程度分析方法采用O′Connor等[6]提出的膝关节骨骺闭合程度分级，以膝关节骨骺闭合程度决定术式。相关分析和术式的选择由2名具有副主任医师职称以上的运动医学专科医师和1名副主任医师职称、具有丰富阅片经验的的影像医师共同决定。患者家属均签订了相应的知情同意书。

1.2.1 术前准备 将患者置于仰卧位，健侧下肢伸直，患侧膝关节呈90°屈曲，麻醉方式选择连续硬膜外麻醉，患侧肢体常规绑止血带，压力为270～300 mmHg，关节镜取前内、前外常规入路，用刨刀清理掉滑膜并清除关节内积血，对存在膝关节游离体予以清除。伴发半月板损伤的患者需行半月板成形术以维持术后膝关节稳定性。镜下可见屈伸膝过程中髌骨位于股骨滑槽沟外侧或髌骨中央隆起位于股骨外髁，可确诊为髌股关节不稳定。确诊后进行下一步工作。MPFL的移植物包括自体肌腱和同种异体肌腱。自体肌腱：在患膝关节胫骨结节的内侧约1.5 cm做一长3 cm的直切口，用取腱器分离并取半腱肌，由助手在半腱肌两端用高强缝线编织8 mm备用。异体肌腱：采用奥瑞生物有限公司生产的同种异体肌腱，由助手在肌腱两端用高强缝线编织8 mm。

1.2.2 MPFL重建和外侧支持带松解 在髌骨内侧切开，在髌骨内侧缘中上1/3处平行髌骨表面钻取单隧道，在隧道外侧盲端由上至下分别钻取单隧道，该隧道和内侧隧道在盲端交汇，形成一个“L”形隧道，将编织好的肌腱拉入并从髌骨内侧隧道拉出。

1.2.3 手术处理方式

1.2.3.1 骨骺闭合 在股骨内侧髁旁做切口，在C型臂的透视下在股骨收肌结节和股骨内上髁内侧副韧带止点之间的凹槽内定位股骨侧隧道，导针穿入后，以相应钻头扩大直径6～7 mm，深约30 mm骨隧道。然后外侧支持带过紧患者行支持带松解，然后在关节镜下屈伸膝关节，检查髌股关节复位后，股骨隧道内拧入1枚可吸收螺钉。

1.2.3.2 骨骺未闭合 骨骺未闭的患者在确立股骨隧道时同样需要在 C型臂透视下定位，避开骨骺线钻取骨道，向外从股骨髁内侧钻取2个不同方向的隧道，从外髁穿过小隧道，拉动另一侧牵引线，将肌腱拉入股骨侧隧道。固定时股骨隧道只引出两个子隧道的超强缝线，相互打结固定。

1.3 术后处理术后所有患者均置膝关节引流管引流，并于术后引流量<50 mL时拔出引流管，用膝关节铰链支具在伸直位固定下肢，术后第1天即开始行股四头肌等长收缩训练，并在支具和拐杖辅助下行负重训练。术后2周调节膝关节支具，逐步以每周30°增加角度，行膝关节屈伸训练。

1.4 出院后随访患者出院时嘱术后1、3、6、9、12个月于新疆医科大学第一附属医院骨科门诊随访，每次随访均对患者膝关节功能行IKDC评分和手术膝关节正侧位进行X线摄片，并对髌骨的位置进行分析，分析指标如前文所示。随访满12个月时，取最近一次膝关节正侧位所测量数据和IKDC评分与术前相对应数据进行统计学比较。

2 结果

本研究一期纳入35例患者测量的骨龄可发现，男性患者腕关节骨龄和实际生活年龄差异具有统计学意义(P<0.05)，女性患者腕关节骨龄和实际生活年龄差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1患者腕关节骨龄的测量 岁)

本研究二期纳入13例患者术后患者创口及时换药预防感染，均可达到I级愈合，无感染。所有患者均成功随访，随访时间为12个月。随访时拍摄髌骨轴位片，Q角、髌骨倾斜角、髌骨移位距离、髌骨倾斜角、髌骨外移距离比术前有明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，适合角由向外开变为向内开，角度差异具有统计学意义(P<0.05)，外侧髌股角较术前有明显增大，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。末次随访时Lysholm评分及 IKDC分别为：(91.0±5.3)分、(93.1±4.1)分，较术前的(61.4±5.1)分和(45.5±4.7)分相比,差异有统计学意义(t=15.615,P<0.05;t=21.245，P<0.05)。

表2 患者术前和术后X线相关角度的测量

3 讨论

骨龄是以骨化中心发育情况计算青少年发育的进程[7]。由于世界各地青少年基因、饮食、家庭状况、个体差异均有较大不同，故生理年龄大多不能反映出个体真实的发育水平[5]。本研究通过对35例未成年患者腕关节骨龄的测量观察，发现男性患者中，腕关节骨骺闭合年龄呈明显提前趋势，女性患者的腕关节骨龄提前趋势不明显，男性患者发育提前更快可能是样本选取所致，也可能是由于男性患者间断训练所致，有待于进一步探究。但是也明确了，由于腕关节的发育具有提前的规律且男女腕关节发育程度并不一致，且上肢的骨骺闭合时间要早于下肢，所以仅凭腕关节骨龄决定MPFL重建术的股骨隧道定位是不严谨的。

本研究观察膝关节骨骺闭合程度，并根据O′Connor等[6]提出的膝关节骨骺闭合程度分级来决定髌股关节不稳手术中股骨隧道的定位的办法是可行的，效果是明显的，在1年随访中髌骨的解剖位置和功能均明显高于术前。髌股关节不稳定多发生于青少年[8]，因髌骨脱位导致膝关节不稳，加速膝关节的退变，导致膝关节功能受限[9]。由于青少年多骨骺未完全闭合，故所用术式有别于成人，需尽可能保护未闭合的骨骺，避免术后对骨骼的生长发育造成不良影响[10]。骨骺闭合是骨骺发育过程中的一个显著标志。有学者指出，青少年骨骺闭合时间提前，骨骼发育呈早熟趋势，其发育过程中的骨骺闭合的变化可以通过X线检查见到[11]。所以，可以根据这些能看到的骨骺特征划分若干发育等级，用于作为骨骺闭合水平的参考标准[6]。根据对骨骺的发育特征作分析评定可以确定个体骨龄，从而确定MPFL重建术时股骨隧道的位置。

骨骺未闭的青少年髌股关节不稳患者，在治疗上比较棘手[12]，手术时机及手术方式的选择极为重要[13]， MPFL重建术为目前治疗未成年患者髌股关节不稳的最佳手术方式，但是需要考虑到避免伤及骨骺[14]。目前国内关于骨骺未闭的青少年髌股关节不稳患者的诊治方面的研究较少，本研究认为观察膝关节的骨骺闭合程度在骨骺未闭患者治疗上提供更好的条件，从而获得术后膝关节功能满意的疗效，降低术后并发症的出现。但由于样本量较少，且无法控制主观偏倚存在，临床工作中仍应具体问题具体分析。