B超监护下臀位外倒转术降低剖宫产率的效果观察

王乔颖

臀位是临床常见的异常胎位，发生率约为3%～4%［1］。由于臀位妊娠经阴道分娩可能导致胎儿难产、产伤或新生儿窒息，因此常采用剖宫产分娩。我国臀位妊娠剖宫产率约为80%～90%，在剖宫产指征中居于前列［2］。外倒转术（external cephalic version，ECV）是指通过向孕妇腹壁施加压力，使胎儿先露由臀部转为头部，是美国妇产科医师协会推荐的减少剖宫产最有效的临床介入手段中的一种［3］。近年来，随着麻醉、超声等支持技术的进步，国外已经有大量研究证实了ECV能够安全有效地纠正胎位。本院产科采用B超监护下行ECV纠正胎位，降低剖宫产率，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月至2017年12月间，在本院产科行定期产检并分娩的孕妇为研究对象。纳入标准：单胎妊娠，妊娠35～37周，经B超检查证实为臀位，胎儿无脐带绕颈，羊水指数≥100mm。排除标准：多胎妊娠，瘢痕子宫，存在胎膜早破、前置胎盘等情况，存在其他剖宫产指征。共纳入79例孕妇，其中初产妇38例，经产妇41例，按随机数表分为两组，其中行B超监测下ECV的孕妇39例为观察组，行膝胸卧位纠正胎位法孕妇40例为对照组。孕妇及家属均已了解实验情况并签署实验知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 观察组产妇在孕37周时再次行B超确诊胎儿为臀位，之后立即住院待产。向产妇及家属宣讲ECV情况及意外情况处理方案，签署手术同意书及剖宫产同意书。做好术前准备后，建立静脉通道，常规连续监测心率、血压、血氧保护度，行胎儿电子监护无应激试验（non-stress test，NST）和床旁B超，确定胎盘位置、胎位、脐带无绕颈等情况。麻醉师进行硬膜外麻醉，并给予静脉滴注盐酸利托君100mg加入生理盐水500ml（5滴/min）。孕妇取左侧卧位，臀部抬高约30°，腹部涂抹适量耦合剂以缓解不适。术者将右手放在孕妇耻骨联合上方，轻柔推动胎臀移出盆腔，沿胎儿背方向引导胎头转向孕妇骨盆入口，胎臀转向宫底。全程B超监测胎儿方位、胎心率、胎盘和脐带情况。若出现胎心率减慢＞10min，且在吸氧情况下无法恢复，或B超监测下出现胎盘早剥等意外，或操作3次均不成功则行剖宫产。如果ECV成功，持续胎心监测1h并观察孕妇情况，之后再次行B超检查确定胎儿方位，脐带和胎盘情况。术后观察孕妇宫缩和胎心情况，下腹部以腹带固定，住院2d，如果无产兆则出院，门诊继续常规产检。对照组产妇经产检B超确诊为臀位后，门诊监测孕妇一般情况正常，由产科医师指导产妇用传统的膝胸卧位纠正胎位。每周进行一次产检，确诊胎儿方位，记录胎位纠正情况。

1.3 观察指标 孕妇分娩时胎先露为头部记录为ECV成功，胎先露仍然是臀部记录为ECV失败。比较两组产妇分娩时先露部位转为头部的比例，剖宫产率，早产，胎膜早破，脐带绕颈等并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验和方差分析。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇一般情况 见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较（x±s）

2.2 两组孕妇胎位纠正成功率和剖宫产率比较 观察组中胎位纠正成功30例，失败9例，分别为：操作3次不成功的2例，胎儿宫内窘迫3例，胎盘早剥2例，持续宫缩1例，1例经产妇在胎位纠正后发生臀位复转。成功纠正的产妇中有4例行剖宫产术。剖宫产原因：胎儿窘迫1例，产程停滞2例，宫颈性难产1例，余下26例行阴道分娩。失败的产妇中有1例自发性分娩，经阴道试产并成功分娩，其余8例行剖宫产术。对照组中胎位纠正成功17例，其中3例行剖宫产术，剖宫产原因：胎儿窘迫2例，产程停滞1例。余下14例行阴道分娩。失败的孕妇中有2例因自发性分娩阴道试产并成功分娩，其余21例行剖宫产，其中胎盘早剥1例。见表2。

表2 两组孕妇胎位纠正成功率与分娩方式比较［n（%）］

2.3 两组产妇并发症发生情况比较 观察组产妇中有1例自发性分娩，5例脐带绕颈，2例胎盘早剥，对照组有3例自发性分娩，6例脐带绕颈，1例胎盘早剥。

3 讨论

美国妇产科医师学会臀位外倒转指南（2016版）指出，由于ECV相关风险低，成功外倒转能显著降低剖宫产发生率，因此推荐所有无阴道分娩禁忌症的接近足月的臀位孕妇，尝试进行ECV［4］（level A级推荐）。但是在我国，ECV在80年代应用时，由于技术、操作及个体差异等问题，导致的早产、胎盘早剥、脐带绕颈、孕妇疼痛等并发症发生率较高，孕妇接受度一直不高，因此在国内未能广泛开展［5］。体位管理、艾灸和针灸等副作用较小的改变胎位方法应用较多，但是这些方法缺乏规范的大样本量研究证实其有效性。现在臀位ECV的开展，已经由单纯的产科转变为多学科的合作，随着麻醉监护技术的提高、B超和胎心监护仪的使用，宫缩抑制剂的应用，其安全性得到了有效提高，这一点已经得到了国外多项研究证实［6］。

关于实施ECV的要求，国内之前认为在妊娠32～34周为宜，认为孕周增加会导致ECV操作困难，但是新观点认为妊娠36周以后进行ECV，能够在出现并发症时及时处理，且成功率和剖宫产率与36周前进行无明显区别［4，7］。而且在临床上36周之前自发性倒转的可能性仍然较高。因此在本资料中，作者选择在妊娠37周时开展ECV。

临床上，在臀位ECV中经常出现胎心音一过性减慢情况，导致临床上难以判断如何进行后续处理。在本资料中采用B超监测，这样在操作中可以及时发现胎心音的变化从而暂停操作，根据胎儿心音变化情况决定是继续行ECV还是转为剖腹产术。同时，本研究中采用了硬膜外麻醉，减轻了产妇在外倒转过程中的疼痛和恐惧感，增加了ECV的成功率。临床上经产妇行ECV易成功，但是由于产妇的腹部松弛，倒转后再转回臀位的概率也较高，在本资料中，作者采用了腹带固定下腹部的方法，起到了较好的固定胎位效果。实验结果显示，观察组与对照组剖宫产率差异具有统计学意义（P＜0.05），脐带绕颈、胎盘早剥等并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，B超监测下行臀位ECV有较好的纠正胎位效果，可降低剖宫产率。同时并不会提高并发症发生率，是一种安全可行的纠正臀位的方法，具有较好的临床推广和应用价值。