经支气管镜介入治疗91例严重腔内狭窄病例分析

盛怡俊 涂军伟 王赛斌

临床上，各种累及气道的良、恶性病变及医源性操作均可导致气道狭窄，如气道异物性肉芽肿、气管插管或切开后瘢痕形成、炎性分泌物堵塞及恶性肿瘤侵袭等［1-2］。累及气管或主支气管的严重狭窄或堵塞可威胁患者生命。近年来，随着介入肺脏病学的发展，气道狭窄得到了有效治疗。经支气管镜介入已成为目前治疗气道狭窄的主要方法，涉及的介入技术包括高频电刀、冷冻、高压球囊扩张、圈套摘除、氩等离子体凝固（APC）、激光以及腔内支架置入等［3-5］。然而，对于经支气管镜气道狭窄病变的治疗，介入策略的制定、术中并发症的处理以及介入疗效的预判等方面均有待进一步研究。本文在此对本院近年来经支气管镜介入治疗的91例严重气道腔内狭窄病例做一临床分析和经验交流。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2015年1月至2017年6月期间进行支气管镜介入治疗严重气道狭窄病例91例，其中男75例，女16例；年龄22～85岁，中位年龄64岁。气道恶性肿瘤83例，其中原发肺鳞癌占78.3%（65 / 83），小细胞肺癌占9.6%（8 / 83），其他类型肿瘤占12.1%（10 / 83，肠道转移性腺癌4例，肉瘤样癌3例，乳头状瘤2例，淋巴瘤1例）；余下8例为良性病变导致的气道狭窄。狭窄病变类型：管内型72例，管内管壁混合型19例。气道管腔100%堵塞49例，80%≤狭窄程度＜100% 31例，50%≤狭窄程度＜80% 11例。狭窄位置：位于气管7例，左主支气管31例，左上叶开口11例，左下叶4例；右主支气管8例，右上叶开口5例，右中间支气管23例，右中叶和右下叶各1例。所有患者进行经支气管镜介入治疗解除狭窄，包括电刀、圈套摘除、冷冻。介入操作治疗均由一名经验丰富的气管镜介入治疗医师执行，并根据Schumann法进行术中出血量评估［6］。治疗方法经患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 经支气管镜介入操作及出血处理 术前准备：治疗前要详细了解病史，完善肝肾功能、凝血功能及血常规等血化验，排除介入治疗禁忌症。术前禁食＞8h。术中心电监护仪，备可视喉镜、气管插管、球囊面罩等抢救设备及抢救药品。麻醉方法：术前静脉注射阿托品针0.3mg，继之予琥珀胆碱针1～1.5mg/kg、丙泊酚针1.5～2μg/ kg、瑞芬太尼针20～40μg静脉注射诱导麻醉，插入4-5号喉罩，经三通连接管接麻醉机（Drager fabius tiro型 麻 醉 机，参 数：VT 10ml/kg，f 12bpm，FiO2 100%），予唬珀胆碱针5～10mg/（kg·h）、丙泊酚针2～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼针5～10μg/（kg·h）微泵注射维持麻醉。操作方法：经喉罩将支气管镜BF-1T260或BF-260型支气管镜（OLYMPUS，日本）插入至新生物近端，根据患者病变情况不同进行电圈套摘除、针形电刀、冷冻等介入操作治疗。术中出血明显者，予肾上腺素、蛇毒血凝酶、APC及高频电凝等止血治疗。

1.3 狭窄病变治疗前后评估 治疗前镜下评估狭窄程度：气管镜下观察气道狭窄情况，分为完全堵塞：管腔100%堵塞；极重度阻塞：80%≤狭窄程度＜100%；重度阻塞：50%≤狭窄程度＜80%。治疗后镜下评估开通程度：将狭窄开通程度＜80%认为低开通状态；开通程度≥80%认为是高开通状态。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件。计数资料行χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗狭窄开通结果经支气管镜介入治疗后63例气道狭窄达到高开通状态，剩余28例狭窄达到低开通状态。

2.2 狭窄开通程度与病变起始狭窄程度的关系 见表1。

表1 狭窄开通程度与起始狭窄程度的关系［n（%）］

2.3 狭窄开通程度与狭窄病变类型 见表2。

表2 狭窄开通程度与狭窄病变类型统计表（%）

2.4 狭窄开通程度与出血量 见表3。

表3 介入治疗后不同狭窄开通程度与术中出血量关系［n（%）］

2.5 介入方式与术中出血 见表4。

表4 介入方式与术中诱发出血统计表［n（%）］

3 讨论

气道狭窄在临床上并不少见，严重狭窄多见于气道内原发或继发的恶性肿瘤、异物梗阻等。患者因气流阻塞，可引起呼吸困难、气促、胸闷甚至死亡。解除器质性气道狭窄是治疗的前提和基础，经支气管镜介入操作主要包括电刀、冷冻、APC及支架置入等［3-5］。根据气道病变情况不同，选择合适的治疗策略有利于减少并发症的发生和提高疗效。

气道狭窄的介入治疗难免会带来一些并发症，其中出血是主要且处理较为棘手的并发症。术中出血由于吸引或流向远端支气管树，难以精确量化，目前临床上对于出血量的评估大多基于介入医师的肉眼评估。国外学者Schumann提出以下方法来评估出血［6］：（1）无出血或微量出血：术中出血能自行止血；（2）少量出血：需要预冷生理盐水或肾上腺素止血；（3）中等量出血：需要球囊堵塞或APC止血；（4）严重出血：因出血导致血流动力学不稳定。

目前，关于严重气道狭窄经支气管镜介入治疗方面，国内外尚缺乏系统性研究。通过病例回顾性分析发现，严重气道狭窄经介入治疗后开通程度与气道起始狭窄程度可能相关。气道起始狭窄越严重，其治疗后达到高开通状态概率可能越小，但在本项研究中尚无统计学差异（P=0.053），这可能与纳入研究的样本量偏小有关；尽管如此，作者认为这个研究结果还具有一定的临床参考意义。此外，高开通组的狭窄病变术中并发出血情况要少于低开通组的狭窄病变。这可能与介入方法的选择有关，例如，一些窄基底的病变尽管完全堵塞管腔，但在使用圈套摘除过程中能一次性开通管腔，而并发的出血量可能并不多；相反，那些宽基底的病变尽管未完全堵塞管腔，但开通效果未必理想，反而术中合并出血量更多。术中对于开通气道狭窄介入方法的选择，作者认为需要权衡病变类型、特点以及患者术中、术后风险获益比等因素。关于冷冻治疗腔内病变，并发大出血的发生率并不高，然而，作者发现在出血量方面，术中联合冷冻治疗要比未联合冷冻治疗明显，这可能与病变类型相关。针对并发出血，作者认为对于管壁型、宽基底以及气道粘膜弥漫性病变等类型造成的气道狭窄，采用冷冻治疗时需要更加谨慎。