蜂蛰伤后心肌损伤的临床表现及发病机制

近年来，随着全球气温的升高以及人类对生态环境的破坏，蜂蛰伤的发病率进行性升高。蜂蛰伤可累及全身各个系统，但较少累及心脏，临床上对蜂蛰伤后心肌损伤的报道较少。国内的病例报道大部分是关于心电图及心肌酶谱的改变，较少涉及临床表现或仅有简单笼统的概括。国外有关蜂蛰伤后心肌损伤的报道来源于不同国家，如美国、英国、意大利、日本、土耳其、印度、越南、尼泊尔等，涉及不同蜂种，包括蜜蜂、胡蜂、黄蜂，其中约2/3是关于Kounis综合征的报道。本文介绍蜂蛰伤后心肌损伤可能存在的临床表现及其发病机制。

1 蜂蛰伤后心肌损伤的临床表现

蜂蛰伤后常见的临床表现有胸痛、胸闷、心悸、心慌、眩晕、乏力、低血压、休克、大小便失禁等，少部分患者可无任何临床表现。被1只或数百只蜂蛰伤后均可能出现心肌损伤。心肌损伤可发生在蜂蛰伤的当时，也可发生在蜂蛰伤数周后。心电图可表现为心动过缓、心律不齐、心动过速、房室传导阻滞、ST段抬高或压低、病理性Q波、心房扑动、心房颤动等。实验室检查可见肌钙蛋白I(TnTI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、脑钠肽(BNP)升高或正常。超声心动图可见心室壁活动异常或正常。冠状动脉造影可无异常，亦可能出现冠状动脉(包括左前降支、右冠状动脉等)狭窄，药物洗脱支架内血栓形成等。经抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗过敏、抗心律失常、改善冠状动脉缺血、冠状动脉旁路移植术(CABG)等治疗后，大部分患者预后较好，长期随访未发现明显的并发症。本文列举了国外10个蜂蛰伤后心肌损伤案例的基本情况。见表1。

表1 蜂蛰伤后心肌损伤案例基本情况

续表1 蜂蛰伤后心肌损伤案例基本情况

值得一提的是在Gupta等[6]的病例报告中，1例中年男性在群蜂蛰伤3周后出现乏力、眩晕，日常活动受限，心电图提示心率在40次/min左右，前后辗转住院治疗。由于接诊医生不了解蜂蛰伤可导致心动过缓，待患者生命垂危时才予以安装永久性心脏起搏器，最终挽救了患者生命。蜂蛰伤后心肌损伤常无典型的临床表现，无特异性诊断标志物，临床医生应深入了解并积极处理相关并发症。

2 蜂蛰伤后心肌损伤的发病机制

2.1 Kounis综合征

1991年，Kounis等[10]首次提出了Kounis综合征，认为该综合征包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死。目前，Kounis 综合征有了新的定义，即与过敏反应/超敏反应相关的急性冠脉综合征，临床上可分为3型：Ⅰ型为血管痉挛性心绞痛，多无冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的危险因素，冠状动脉结构基本正常，心电图常有多导联ST段提高，病情好转后ST段可恢复，无病理性Q波。重者可表现为急性心肌梗死，以右冠状动脉病变为主。Ⅱ型既往有冠心病病史，初诊患者可被误诊为急性心肌梗死，冠状动脉造影示各冠状动脉分支无明显狭窄或伴有冠状动脉粥样斑块，心电图及心肌损伤标志物异常。Ⅲ型为药物洗脱支架内血栓形成[11]。其他药物及环境因素也可导致Kounis综合征，如青霉素克拉维酸钾、超声对比剂、单一异尖线虫、抗肿瘤药物、非甾体抗炎药等[12-13]。

Kounis综合征与IgE或非IgE介导的过敏反应和超敏反应有关。其可能的发病机制为：(1)肥大细胞在心肌组织中多见，特别是在冠状动脉粥样硬化斑块周围更常见，当肥大细胞脱颗粒时释放各种炎性介质及趋化因子，如组胺、5-羟色胺等，激活血小板及凝血因子，引起血栓形成、血管痉挛，导致心肌缺血甚至心肌梗死。(2)过敏反应引起严重的低血压，使冠状动脉供血不足，导致心肌缺血。(3)治疗时使用的肾上腺素引起血管痉挛，使心肌缺血。(4)大量的蜂毒直接损伤心肌细胞[14-15]。其中Ⅲ型Kounis 综合征是由药物洗脱支架内血栓形成引起，药物洗脱支架通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管的病变部位时，涂层中的药物释放至血管壁而发挥生物学效应。支架中的金属镍、聚合物及抗增生药物作为抗原在与抗体结合后会形成抗原抗体复合物，人体被蜂蛰伤后会产生大量的IgE抗体，支架与抗体结合后可引起血栓形成[16]。

Kounis综合征除与上述因素有关外，还与患者的自身因素有关[17]，如凝血酶原基因突变及血栓形成倾向。Gürgey等[18]报道，凝血酶原基因突变约占2.2%～2.7%。

Kounis综合征的诊断往往是回顾性诊断，缺乏特异性诊断标志物[19]。血清炎性介质如前列腺素D2、羧肽酶、CD63、白细胞介素(IL)-4、IL-6、C反应蛋白、胰蛋白酶等对其诊断有指导意义，但需进一步证实[20]。目前，胰蛋白酶是预测过敏反应的可靠标志物。也有研究指出胰蛋白酶是预测肥大细胞致冠状动脉粥样斑块不稳定的新型标志物[21]。Kounis综合征治疗以激素、H1/H2受体阻滞剂、肾上腺素及扩张冠状动脉药物(如钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物)为主。Ⅱ型及Ⅲ型Kounis综合征涉及粥样斑块破裂、血栓形成，可能需要进行介入治疗。一旦明确存在过敏或超敏反应，应使用色甘酸钠、酮替芬、奈多罗米等药物稳定肥大细胞，减少炎性介质的释放。对于镇痛药物，芬太尼及其降解产物比吗啡更合适，因为吗啡可加重过敏反应，增强肥大细胞的脱颗粒作用[22-23]。

2.2 mad honey

木藜芦毒素是一种由杜鹃花科(杜鹃花属、马醉木属、石南科属)植物产生的毒素，主要产自土耳其及尼泊尔。含有木藜芦毒素的花蜜被称为“mad honey”；木藜芦毒素是一种天然的钠离子通道阻滞剂，蜂蛰伤后该毒素可能被人体吸收，出现房室传导阻滞、心动过缓、恶心、呕吐、眩晕、低血压等症状，一般持续数天。大部分患者在肌注或静滴阿托品后症状可缓解[24-25]。Oguzturk等[26]曾报道了1例女性患者在服用“mad honey”后出现房室传导阻滞。因此，蜂蛰伤后的患者若出现心动过缓等并发症时，应考虑患者是否接触到“mad honey”，可尝试予以阿托品治疗。

2.3 Takotsubo心肌病

Takotsubo心肌病又称为应激性心肌病，主要表现为可逆的左室室壁运动异常而无冠状动脉异常。Akashi等[27]在2008年首次提出了Takotsubo心肌病，将其定义为：(1)85%以上的患者发病多由情绪或身体应激引起；(2)与心肌梗死有类似的表现，可有心电图和心肌酶谱的轻微改变；(3)左室室壁运动异常；(4)既往无冠心病病史；(5)左室壁活动异常及心肌酶学异常在数日或数周内完全恢复正常。该病的发病机制不明，考虑与冠状动脉及微血管痉挛、大量的儿茶酚胺释放等有关，主要发生在绝经后女性，多在冬季发病[27]。Kounis等[28]和Ralapanawa等[28-29]曾报道了蜂蛰伤导致的应激性心肌病。

2.4 蜂毒肽对心肌的直接损害

蜂毒包括磷脂酶A2、透明质酸酶、蜂毒肽、多巴胺、去甲肾上腺素，上述毒素与肥大细胞脱颗粒产生的物质有同等作用，Ferreira等[30]发现在老鼠体内注入蜂毒后心肌酶有所升高，并伴有心肌组织坏死。

蜂蛰伤后心肌损伤的临床表现多样，严重情况下可导致患者心跳骤停及猝死。因此，蜂蛰伤后应重视心电图、心肌酶谱、超声心动图及冠状动脉造影的检查结果，熟悉蜂蛰伤后心肌损伤的临床表现，对其进行早期、积极、正确的治疗。由于蜂蛰伤后心肌损伤出现的时间不定，建议对蜂蛰伤后心肌损伤的随访时间应尽量延长。