应激性高血糖对急性ST段抬高型心肌梗死患者院内转归及预后的影响

急性心肌梗死患者多合并有应激性高血糖，而应激性高血糖会加重心肌损伤[1]，与死亡及各种并发症的发生有密切关系[2-3]。本文旨在研究急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者应激性高血糖与院内死亡及主要不良心脑血管事件(MACCE)的相关性，从而评估应激性高血糖对STEMI患者院内及远期预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性队列研究的方法，连续纳入2015年1月至2017年1月大连大学附属中山医院因STEMI入院的456例患者，其中男性347例，女性109例，平均年龄为(64.15±13.23)岁。不论患者既往有无糖尿病病史，均根据入院随机血糖进行分组[4]，分为应激性高血糖组(血糖>11.1 mmol/L，n=86)和非应激性高血糖组(血糖≤11.1 mmol/L，n=370)。

纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)符合2017年欧洲心脏病学会(ESC)STEMI患者管理指南[5]的诊断标准。排除标准：(1)严重心功能不全、严重心脏瓣膜疾病、血流动力学不稳定者；(2)严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重感染性疾病、脑卒中患者。本研究经大连大学附属中山医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集及随访

记录两组一般资料，既往史，入院实验室检查结果(随机血糖、肌钙蛋白、血常规、生化)、超声心动图检查结果，抗凝药物、β受体阻滞剂、他汀类药物等的应用情况，冠状动脉造影术中情况、术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级，住院天数、住院费用，是否发生院内死亡、恶性心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭及行临时起搏器置入术。电话及门诊随访患者1年MACCE的发生情况。MACCE主要包括：全因死亡、靶血管重建、非致死性心肌梗死、需要住院治疗的不稳定心绞痛和心力衰竭、脑卒中、脑出血等。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差或中位数(25%，75%)表示，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐及非正态分布时采用秩和检验；计数资料用例数及百分比表示，组间比较采用卡方检验。Cox 比例风险回归模型进行多因素相关分析。绘制患者入院随机血糖预测院内死亡的受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)。 Kaplan-Meier曲线及Cox回归评估入院随机高血糖对STEMI患者预后的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

与非应激性高血糖组比较，应激性高血糖组男性比例更多，Killip分级更高，且有吸烟史、糖尿病、陈旧性心肌梗死的比例更高(P均<0.05)。实验室检查方面，应激性高血糖组白细胞计数、三酰甘油及入院随机血糖均显著高于对照组(P均<0.05)，白蛋白、谷丙转氨酶及左室射血分数均显著低于对照组(P均<0.05)。应激性高血糖组冠状动脉病变支数更多，住院天数更长，住院费用更高(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 院内MACCE发生情况比较

应激性高血糖组院内死亡、恶性心律失常、临时起搏器置入、心源性休克发生率均高于非应激性高血糖组(P均<0.05)；两组间充血性心力衰竭发生率的差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者院内MACCE比较/例

2.3 STEMI患者院内死亡的危险因素分析

入院收缩压、Killip分级、高血压病史、入院随机血糖、左室射血分数、术后TIMI血流分级是STEMI患者院内死亡的独立危险因素，见表3。

表3 STEMI患者院内死亡的多因素Cox回归分析结果

2.4 STEMI患者入院随机血糖与院内死亡的ROC曲线

STEMI患者入院随机血糖与院内死亡的ROC曲线如图1所示，入院随机血糖和院内死亡的AUC=0.733，P=0.002。

图1 入院随机血糖预测STEMI患者院内死亡的ROC曲线

2.5 两组患者1年内MACCE发生情况及危险因素分析

应激性高血糖组1年内MACCE事件发生率较非应激性高血糖组明显升高(40.0%对23.6%，P=0.012)。将性别、年龄、高血压病史、陈旧性心肌梗死病史、应激性高血糖、谷丙转氨酶、左室射血分数纳入1年Cox回归模型，发现应激性高血糖是STEMI患者1年内发生MACCE事件的独立预测因子(OR=4.598，95%CI：2.409～8.777，P<0.001)，见图2、表4。

图2 两组患者随访1年MACCE事件的Kaplan-Meier曲线

项目OR95%CIP值性别2.0641.027～4.1460.042年龄1.0321.010～1.0540.040糖尿病病史1.4880.833～2.6590.180高血压病史1.7001.024～2.8220.040陈旧性心肌梗死病史7.7592.657～22.655<0.001应激性高血糖4.5982.409～8.777<0.001谷丙转氨酶1.0041.000～1.0070.031左心室射血分数0.6790.557～0.8740.041术后TIMI分级1.0030.656～2.8940.780

3 讨论

与单纯急性心肌梗死患者比较，合并糖尿病的患者死亡率更高[6]，多个大样本队列研究结果提示糖尿病早期糖耐量异常患者的心血管疾病风险显著升高[7-8]。一项随访20余年纳入近2 000例非糖尿病患者的研究发现，高血糖可显著增加心脑血管事件风险、全因死亡率以及肿瘤发生率[9]。研究发现，糖尿病及非糖尿病急性心肌梗死患者的入院随机血糖均与死亡率密切相关[10-11]。在急性心肌梗死患者中，应激性高血糖发生率较高，升高的入院随机血糖往往与不良的远期预后相关[12]。

应激性高血糖是在疾病期间发生的短暂性高血糖，美国糖尿病协会在2009年将应激性高血糖定义为：在没有糖尿病病史的前提下，空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L[4]。Norhammar等[13]发现，在急性心肌梗死早期，应激性血糖升高可以作为早期风险评估的标志物。

急性心肌梗死时，应激性高血糖可以作对心肌细胞缺血的一种代偿反应，升高的血糖可以增加葡萄糖的可利用性，减少细胞凋亡，但与此同时，代谢紊乱又会导致更加广泛的心肌损伤。高血糖对缺血心肌有直接损伤作用，包括氧化应激、炎性反应、细胞凋亡、内皮功能障碍、促凝血和促血小板聚集等[1]。

Lonborg等[14]发现合并应激性高血糖的STEMI患者的心肌梗死面积以及缺血心肌面积明显大于正常血糖组，应激性高血糖可以作为心肌损伤严重程度的标志物。一项纳入816例合并心源性休克的急性心肌梗死患者的多中心、前瞻性队列研究显示，在非糖尿病患者中，入院血糖水平是心肌梗死患者死亡的独立危险因素[15]。Deckers等[16]纳入1985—2005年的11 324例急性心肌梗死患者，分析发现应激性高血糖的发生率及非糖尿病患者合并应激性高血糖的比例呈上升趋势，应激性高血糖组30 d死亡率是对照组的3.6倍。

本研究发现，18.9%的STEMI患者入院时合并应激性高血糖，应激性高血糖组与非应激性高血糖组在性别、Kiillip分级、吸烟史、糖尿病史、陈旧性心肌梗死病史、白细胞计数、白蛋白、谷丙转氨酶、三酰甘油、入院随机血糖水平、左室射血分数、住院天数、住院费用、院内死亡、院内MACCE等方面存在差异，多因素分析提示应激性高血糖是STEMI患者院内死亡的独立危险因素。在糖尿病患者中，入院随机血糖可较好地预测院内死亡。随访1年的结果显示，应激性高血糖组的MACCE发生率显著高于非应激性高血糖组，且应激性高血糖是STEMI患者1年内发生MACCE的独立预测因子。

研究证实应激性高血糖可以显著增加STEMI患者的不良预后。Eitel等[17-18]研究发现应激性高血糖与心肌损伤相关，可以增加远期不良心血管事件的风险，这与本研究结果一致。有研究发现，在否认有糖尿病病史、行血运重建术的STEMI患者中，住院血糖控制越差，死亡率越高。血糖峰值>10 mmol/L的患者死亡率最高，而血糖峰值在7.78～10 mmol/L之间的患者死亡率为中等。血糖峰值是增加患者院内死亡率的独立危险因素，该研究建议患者在住院期间血糖应控制在7.78 mmol/L以下[19]。Ergelen等[20]在一项纳入2 482例行经皮冠状动脉介入术(PCI)的STEMI患者的研究中发现，应激性高血糖患者院内死亡率和主要不良心血管事件发生率显著增加，且合并糖尿病的应激性高血糖患者远期心血管死亡率最高。本研究也证明入院随机血糖对合并糖尿病的STEMI患者院内死亡的预测价值更为显著。有研究发现，不论有无糖尿病病史，入院随机血糖水平升高均可以增加PCI后合并心源性休克的STEMI患者的院内及远期死亡率[21]。此外，合并应激性高血糖的STEMI患者PCI后支架内血栓的发生风险也明显升高[22]。

升高的入院血糖水平可以显著增加心肌梗死患者的不良预后。因此，对于STEMI患者，需要高度关注入院随机血糖水平，以辅助评估患者院内及远期预后。此外，积极控制应激性高血糖、早期筛查糖尿病是十分重要的[23]。Su等[17]发现升高的入院血糖变异度对急性心肌梗死患者1年的MACCE具有更好的预测价值。Teraguchi等[24]也提出从峰值到谷点的血糖变化可能是急性心肌梗死患者缺血性损伤的潜在治疗靶点，对于应激性高血糖的干预措施及疗效还需进一步临床研究证实。