牙列拥挤矫治方法及矫治技术的研究进展

张 宇,徐宇红,封 景

(遵义医学院第五附属(珠海)医院口腔科,广东 珠海 519000)

1 矫治方法

1.2减数拔牙 临床上约有70%的患者需减数拔牙矫治。对于恒牙列期中度或重度牙列拥挤患者，应根据面部软硬组织、口内情况及矫治目的等综合评定拔牙矫治效果，应明确拔牙模式，拔牙模式直接影响正畸治疗的效果及长期稳定性[12]。影响拔牙位置的因素主要有矢状向牙齿骨骼和软组织关系、垂直向牙齿骨骼关系、横向牙齿关系、牙弓情况、牙齿病理状况等[13]。较常减数磨牙、拥挤前牙等，减数靠前的牙有利于排齐前牙，改善面部凸度；减数靠后的牙有利于排齐后牙，解除开合，调整颌间关系。减数前磨牙常以拔牙对面部轮廓的改变、鼻唇角及上下唇与E线的距离作为度量指标。需要前牙大量内收时减数第一前磨牙，否则减数第二前磨牙。Omar等[14]证实，减数第一前磨牙可获得减数第二前磨牙3倍的前牙内收量，但矫治后两者对侧貌的改变并无差异。下颌前牙拥挤或前牙Bolton不调者减数前牙有利于排齐及改善覆颌覆盖，保持牙周组织健康及面部软组织形态，并达到稳定和平衡的咬合[15]。拔牙矫治有较好的预后，但其矫治后的稳定性尚有争议。有研究认为，拔牙患者较非拔牙患者前牙覆颌覆盖复发率高[16]。Golwalkar和Shetty[17]认为，减数拔牙患者矫治后牙弓宽度稍窄，但不影响美观及长期稳定性。Villard和Patcas[18]研究表明，轻度牙列拥挤患者矫后不存在牙龈疾病。总之，拔牙矫治应遵循基本原则。

1.3邻面去釉(interproximal enamel reduction,IPR) IPR作为拔牙矫治的替代方法，适用于牙列轻度或中度拥挤的直面型患者，该方法可缩短矫治疗程、改善Bolton不调及“黑三角”，前牙邻面去釉可获得4 mm间隙，每颗牙去釉量为0.25～0.50 mm[19]。有学者主张去釉前应用锥形束CT辅助检查牙釉质厚度，设计个性化去釉牙位及去釉量，以防过分去釉出现不良事件[20]。有研究认为，IPR可引起牙本质过敏、不可逆性牙髓损伤、剥离牙釉质区牙周疾病及龋病等[21]。但Koretsi等[22]认为，龋病与口腔环境、口腔清洁、饮食习惯等有关，IPR并不会提高龋病的发生风险。IPR完成后，通过使用含氟凝胶或含氟漱口水可增强釉质再矿化。也有研究认为，牙体外层釉质磨除后，去釉形成的牙釉质表面有更强的再矿化能力和抗龋力[23]。对于IPR能否导致高患龋率仍有待研究证明。

1.4扩展牙弓

1.4.1牙弓宽度扩展 牙列拥挤患者牙弓横向不调表现为不同程度的牙弓缩窄或上下牙弓形态不匹配，常导致牙齿错位、颌面部畸形、口颌系统功能异常等。牙弓缩窄患者因有较大的颊旁间隙而严重影响正面微笑美观[24]。Pithon等[25]的调查显示，人们更喜爱2%、10%的颊旁间隙，其次是15%和22%，而28%则被认为是最不美观的。因此改善牙弓宽度不仅可以拓展牙列间隙、改善咬合，同时还可提高患者面部活力及美感。牙弓宽度扩展方法主要有弓丝辅助扩弓、慢速及快速扩弓、微种植体辅助扩弓、外科手术辅助扩弓等。

弓丝辅助扩弓主要是利用弓丝的回弹性和高张力使拥挤牙列受到颊向及向前的分力，从而有效排齐牙列。弓丝辅助扩弓主要包括弓丝扩弓、扩弓辅弓、多Loop曲弓丝扩展等。弓丝辅助扩弓适用于牙列轻度拥挤、牙弓轻度狭窄、后牙舌侧倾斜、直面型或凹面型患者。随着口腔正畸材料的发展，正畸弓丝的扩弓性能得到较大提升。Aydin等[26]比较普通镍钛丝与含铜镍钛丝在扩弓方面的效果发现，铜镍钛丝因其合金性能扩弓效果更为显著。有研究认为，0.36 mm的镍钛热激活弓丝在治疗初期具备较高效的扩弓作用[27]。扩弓辅弓装置简单、临床操作容易，可与固定矫治同时进行，是治疗不对称牙弓畸形的有效装置[28]。多Loop曲弓丝扩弓可加强矢状向支抗，较好地保存牙列的完整性，但临床弯制复杂、椅旁时间长[29]。

上颌扩弓即刺激腭中缝破骨形成、新骨沉积，扩展上颌腭中缝，增加牙弓横向宽度。根据扩弓速度分为慢速扩弓和快速扩弓，临床常见的扩弓器有Hyrax扩弓器、Haas扩弓器、四眼簧扩弓器等，适用于以下患者：①18岁以下处于生长发育期的患者；②中、重度牙列拥挤伴牙弓狭窄者；③下颌平面角较低者。扩弓矫治器需要患者按时旋转扩弓器，因此患者要有较高的依从性。上颌扩弓主要是牙性和骨性扩展，在扩弓过程中慢速扩弓和快速扩弓的牙性和骨性扩展量是不同的，但最终均可获得约10 mm间隙，扩弓完成后需要使用基托式保持器维持2～3个月。通常认为快速扩弓较慢速扩弓损伤大，但也有研究认为快速扩弓不会导致牙周损害[30]。另有研究报道，采用传统扩弓方式扩弓时，当牙齿移动超过颊侧皮质板时会导致牙周损害，出现骨缺损和牙根吸收[31]。因此，医师在选择患者时应多方面评估患者是否适合慢速或快速扩弓。

微种植体辅助扩弓(miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE)因具有体积小、手术创伤小、增强支抗等优点而被广泛用于正畸治疗，同时也应用于牙弓横向不调的成人患者[32]。MARPE有较高的稳定性，成功率高达87%，能产生较传统扩弓更多的骨效应[33]。MARPE主要是在硬腭植入4枚种植体辅助上颌扩弓,其优点是：①扩弓力量直接作用于两侧的上颌基骨，减少了磨牙的倾斜移动；②门诊手术，创伤小；③便于口腔清洁；④增加了牙弓长度，有利于解除拥挤。缺点主要是易引发溃疡以及术后肿胀反应等。MARPE能否发挥较好的扩弓力量，主要在于种植体植入部位和种植体的大小。有学者将种植体植入腭中缝3 mm处和牙槽嵴顶下方8 mm的硬腭穹隆处[34]，也有学者将种植体直接植入腭中缝区和腭旁侧区[35]，目前尚无统一定论。种植体尺寸选择至关重要，过长会损伤腭部血管及神经，甚至直接进入鼻腔，过短则易脱落，从而影响扩弓效果，因此有研究主张在手术前应用锥形束CT辅助评估腭部骨质厚度和腭穹隆高度，以指导选择合适的种植体及植入部位[36]。

外科手术辅助扩弓是外科手术与正畸联合的扩弓方法，适用于上颌横向发育不全、腭盖高拱、前牙拥挤及有较大颊旁间隙的患者，也包括单纯正畸上颌骨扩弓失败、有较大腭扩张阻力的成人或青少年患者。手术方式包括：①上颌颊侧骨皮质切开术；②上颌颊侧骨皮质切开术及腭中缝切开术；③单独腭中缝切开术；④上颌连接离断，常配合上颌扩弓器[37]。外科手术辅助扩弓手术创伤大，存在术后感染、骨折、牙龈退缩、牙根吸收等风险，但扩弓后稳定性高，可改善鼻腔通气[38]。有研究发现，保守的上颌前庭沟切开可有效避免瘢痕及唇部缩短[39]。如何在外科手术中减少不良事件是正畸医师与颌面外科医师需共同探讨的问题。

2 矫治技术

2.1直丝弓矫治技术 直丝弓矫治技术因矫治器预置了牙列的唇倾度、轴倾度和内收外展弯，不需复杂的弓丝弯制，现已成为正畸治疗的主流矫治技术。随着正畸托槽的发展，出现了大量的自锁托槽矫治系统，其较传统结扎托槽更加高效、舒适、美观。常用的自锁托槽有Damon、SmartClip、Empower、BioQuick、Masel，国产的有普特、西湖、新亚、奥杰等[45]。有学者通过对牙列拥挤的非拔牙矫治患者进行研究发现，自锁托槽较传统结扎托槽矫治在扩弓方面有更明显的优势，治疗疗程更短,牙根较少出现外吸收[46-47]。Basciftci等[48]认为，自锁托槽不拔牙病例矫治后，牙弓横向稳定性较高，也不会影响面部软组织形态。因此，自锁托槽在非拔牙病例中较普通托槽更有优势。

2.3生理性支抗控制技术 生理性支抗矫治技术是充分利用口腔内所有生理性力量，如唇颊舌肌的力量、牙齿萌出力、咬合力、牙周韧带的牵引力等，在降低矫治器的机械内耗的情况下，将牙齿移动到符合生理特点位置的技术[55]。该技术由许天民教授提出，融合了方丝弓矫治器、直丝弓矫治器、Begg矫治器等多种矫治器的特点及理念。交叉颊面管(XBT颊面管)和低摩擦力的MLF托槽是矫治核心。XBT颊面管颌方是一个-25°的圆管，相当于人为创造了后倾磨牙，在牙列排齐时较好地使用拔牙间隙，同时保护后牙支抗[43]。生理性支抗技术因其矫治器的低摩擦力，减少了正畸治疗中烦琐的支抗预备，减轻了患者使用其他口外或口内支抗辅助装置的不适感。李凤霞等[56]应用生理性支抗控制技术矫治重度牙列拥挤患者，在不增加其他辅助支抗的前提下，获得了较好效果，避免了前牙往复运动。该技术无需使用加强支抗装置，相对价格较贵的其他自锁托槽而言，支抗保护更具优势，临床操作简单、矫治时间短，值得临床推广和应用。

3 小 结

替牙期牙列拥挤患儿早期明确诊断后应尽早干预，以免影响恒牙期正常咬合，加大后期治疗难度。成人牙列拥挤患者，正畸治疗前应综合患者面型、口内情况、正畸诉求等制定个性化方案。拥挤度>8 mm的凸面型患者偏向于拔牙矫治配合生理性支抗控制技术；牙列轻、中度拥挤的直面型患者可考虑邻面去釉、简单的弓丝辅助扩弓或少量的推磨牙向远中配合直丝弓自锁托槽矫治技术或无托槽矫治技术治疗；上下牙弓狭窄或不匹配患者可行慢速或快速扩弓、微种植体、外科手术辅助扩展牙弓长度及宽度配合直丝弓矫治技术或无托槽矫治技术。各种矫治方法和矫治技术并非单一贯穿于患者的治疗过程中，为达到较好的正畸治疗效果，保证矫治后长期稳定性，应综合运用各种治疗方法及治疗技术，从而为患者提供高效、舒适的正畸治疗。