面下1/3侧貌主观评价方法及其影响因素的研究进展

封 景，徐宇红，张 宇

(遵义医学院第五附属(珠海)医院口腔科，广东 珠海 519000)

1 侧貌评价的图片来源

主观评价侧貌的审美研究图片来源于正常人群、美貌人群及正畸患者的照片、头颅侧位片，使用原始材料或运用Photoshop软件等途径改变侧貌中单一或几处部位(如唇部前后位置、下颌位置、面下1/3凸度，鼻部凸度等)，得到线条图、侧貌剪影、黑白图片及彩色图片等[3]。临床最常用线条图来评价矫治前后的效果。李南等[4]认为，带有E线(即审美平面鼻尖点与颏前点的连线)的线条图更能反映鼻唇颏的关系。侧貌剪影对侧面轮廓的显示更加清晰，可消除面部其他干扰因素(如皮肤、眼睛、睫毛、发型、面型等)，使评价者可以专注于所需研究的材料[5]。Shi等[6]认为，彩色照片更接近真实面部。使用剪影会影响临床医师或研究者对图片美学的评估[7]。Pithon等[8]对比黑色人种和白色人种对唇位置改变的剪影及黑白图片的研究发现，两者间无差异。彩色图片较黑白图片更接近真实面部情况，两者均可展示更多的面部审美信息，适用于真实美貌人群的侧貌审美研究，以便进行更完整的面部分析。剪影适用于软件改变侧貌局部的研究，虽不能将整个面部可视化，但可消除侧貌轮廓观察时其他感知因素的影响。

2 侧貌主观评价方法

2.1视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS) VAS早期多应用于对疼痛程度的评价，用尺度形象化地表达出难以用语言准确描述的感受[9-10]。审美评价作为一种主观感觉，往往受到受试者个人情绪和认知的影响[11]。VAS是一种理想且有效的定量主观评价方法，主要运用图片结合主观评分(1条标有0～10刻度的横线，0表示不美观，10表示美观)对图片进行评价，所标记点对应数值即为评分值[12-13]。Kiekens等[14]为了加强VAS的可重复性和再现性，将VAS分为选择图片(在整个评价系统中的参考图片)和图片评价(将参考图片和评价图片同时给予评价者，使评价者更合理的使用VAS对比参考图片)两步。有学者将VAS进行均匀分段，制作出不同等级的区段，以更好地运用[15]。对评价者来说，VAS简单直观，以数字或出现相等区间尺度进行评价，避免了评价者偏向优选值，具有很高的灵敏度[16]。

2.2李克特式评分法 李克特式评分法通常采用简短的语言描述结合相应的分值对图片进行评价，描述词包括非常美观、美观、一般、不美观等递增或递减词汇。临床研究中以5级量表和7级量表最为常用[17]。量表需要评价者认可或不认可描述的语句，并对图片予以排序，不需要强大的非参数统计分析。但评价者会倾向于选择中心比分而降低其识别能力，从而使评分出现偏差。Russell等[18]的研究取消了语言性描述，直接运用数值对研究对象进行评价，避免了极端分类。

2.3其他 参考计分法指使用数字0～200评分，首先从所需评价的图片中选择一张参考图片定义为100，然后将剩下图片与参考图片对比进行美学评分。若评分者认为比参考图片更好或更有吸引力，则评价分数高于100低于200；反之，则评价分数低于100。该方法将评价图片与参考图片进行比较，审美偏差相对较低，导致审美评分的变异性相对较低，但统计数据较为复杂[17]。Q分类法也称Q技术，即按照对称分布(如正态分布)的要求将图片按高低顺序进行排列。Stoutland等[19]运用Q分类法不断对比和调整图片间的相对评分，对单侧唇裂和腭裂患者进行鼻唇美的评价发现，Q分类法可提高评价的内部一致性。

VAS和李克特式评分法的运用最为广泛。Fudalej等[17]分别运用VAS、李克特式量表和参考记分法对唇腭裂鼻唇角进行研究，推荐使用参考照片结合VAS或参考计分法，并认为李克特式评分法的审美指数对结果的影响最大，故不是首选方法。

3 影响评价方法的因素

3.2性别 不同性别的侧貌审美存在差异。McCarthy等[23]研究认为，颏部稍前突更具男性特征，颏部稍后缩更具女性特征。在直面型、凸面型和凹面型侧貌中，直面型侧貌更受两性喜爱[24]。评价女性侧貌时，男性评价者认为女性轻微的双颌前突比中度的双颌前突更具吸引力，而女性评价者却相反[25]。Nestor等[26]发现，两性评价者对女性面部吸引力进行评分时，男性评价者对女性面部的评分明显低于女性评价者。

3.3种族与地域 种族因素可影响面部的审美[27-28]。黄色人种可接受下颌后缩的侧貌轮廓，但白色人种则认为不具吸引力。Nomura等[29]研究白色人种对黄色人种的审美评价认为，黄色人种男性前突下颌和女性前突或后缩下颌最不具吸引力。Bronfman等[30]的研究认为，黑色人种较白色人种和黄色人种更喜欢唇部较突出的侧貌。Carneiro等[31]通过改变棕色人种侧貌的研究发现，评价者在审美中更喜欢直面、略凸或略凹陷的侧貌。Mejia-Maidl等[32]对美国两个族裔群体进行唇部位置审美的研究发现，墨西哥裔美国人群较美国白种人群更喜欢女性内收的唇位。Oliveira等[33]对巴西两个不同地域人群审美的研究发现，不同地域审美观不一致，里约热内卢州较奥格兰德州更喜爱突出的嘴唇。选取印度5个不同地域人群进行审美评价得出，印度北部、印度南部、马哈拉什特里安、古吉拉特语和帕西在选择最具吸引和最缺乏吸引力的侧貌图片也各不相同[34]。

3.4时代变迁 随着信息技术的发展，人们对面部的审美受到互联网、杂志、电视和新闻报纸等媒体的影响，使人们对美的感知不断发生改变，从而难以获得统一认知。Yehezkel和Turley[35]对20世纪40～90年代出版的时尚杂志中119张照片进行评估发现，近50年来，美国黑人女性的审美轮廓发生了变化，杂志中倾向于刊登更突的嘴唇，因而较凸的轮廓也随之增加。Berneburg等[36]对1940—2008年电影中美貌人群侧貌审美的研究得出，女性唇部轮廓比男性更丰满，还发现随着时间的推移，颏部长度、额鼻角和面总角发生了显著的性别特异性，男性的颏部大小和长度有所下降，而女性却出现细微的相反趋势，即男性颏部呈现女性化的趋势较明显，女性颏部趋向于男性化趋势并不显著。

3.5不同社会身份 正畸医师对侧貌的审美以参考指标、理想比率及角度等为基准，但普通大众的审美观主要依赖主观感受。非专业人员对异常矢状向的颌骨关系敏感性明显低于正畸医师[37]。正畸医师应该意识到，与非专业人员相比，正畸医师对面部轮廓吸引力的敏感度更高，故在推荐选择颌面外科手术时应谨慎[38]。在专业方面，正畸医师更喜欢扁平的侧貌轮廓，而颌面外科医师更喜欢标准的侧貌轮廓[39]。Miner等[40]运用连续变化的侧貌图像，对3组人群(母亲组、临床医师组和儿童组)从最凹面型到最凸面型中选择可以接受范围的研究发现，母亲组对侧貌图像改变的审美评价敏感度较临床医师组和儿童组高。Sena等[41]将视觉艺术家作为评价人群的研究发现，视觉艺术家具有美学判断的基本能力，虽然不具备正畸医师和口腔颌面外科医师的专业知识，但两者对审美评价的差异无统计学意义。在评价唇腭裂患者术后整复手术的美感效果评分中，非专业人员较专业人员更苛刻[42-43]。这是由于普通人群和正畸患者与专业人员相比缺乏系统的认知，对整复手术期望较高,因此对相同图片的评分较专业人员低，专业人员了解治疗的局限性，更易接受面部形态学的偏差。孟甜等[44]研究医患对唇腭裂患者侧貌的协调性发现，两者主观评价中度一致，但医师对鼻尖突度和侧貌整体的认可度较患者高；患者对鼻上唇协调性的认可度较医师高。

4 侧貌审美评价的临床意义

4.1改善不同生长型的侧貌审美 在正畸治疗中，将面部生长型分为垂直生长型、水平生长型以及平均生长型(高角、低角、均角)，其中均角在3种面型中最为美观。赵震锦等[45]认为面下1/3越高，主观评分越低，表明垂直骨面型的失调对侧貌美观影响越大。因此，在治疗过程中，垂直向的控制十分重要，尤其是垂直生长型患者，应减小并防止磨牙的伸长，防止下颌骨发生顺时针旋转。维持甚至减小前下面高度，对患者侧貌改善最有利。范明玲等[46]通过改变男、女面下1/3与面中1/3高度比的图片发现，比值0.8～1.1才被评价者接受。Murakami等[5]通过黑白剪影进一步研究生长型、唇位及颏部位置三者的关系得出，颏部前突伴有前突唇位时，侧貌更加美观，尤其是垂直生长型的侧貌更具吸引力；水平生长型伴正常位或后缩位的颏部更适合后缩唇位。因此，正畸医师应关注面部生长型与颏唇之间的审美关系，以便最大限度地改善侧貌美观。

5 小 结