腹腔镜胆囊切除术后羟考酮联合帕瑞昔布钠镇痛效果评价*

翟鑫鼎，齐 丽，刘 然，王立君

（首都医科大学密云教学医院麻醉科，北京 101500）

尽管腹腔镜胆囊切除术可明显减轻疼痛，但仍属创伤性手术，不可避免地会引起患者术后疼痛、机体应激反应，引发各种并发症，严重影响预后［1］。帕瑞昔布钠为昔布类镇痛药，可缓解患者的主观疼痛感受，其单药镇痛作用有一定局限性［2］，多药合用可明显提高镇痛效果。羟考酮为μ及κ双重受体激动阿片类药物，效能与吗啡接近［3］。本研究中探讨了羟考酮联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果及炎性反应、应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准［4］：符合腹腔镜胆囊切除术指征，根据美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；良性胆囊病变；既往无腹部手术史；手术均由同一组医师执行；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：伴有血液或消化系统疾病；对本研究拟用药物存在禁忌；合并全身感染性疾病、自身免疫性疾病；伴有心、肝、肾等脏器功能严重障碍；妊娠期或哺乳期。

病例选择与分组：选取我院2015年4月至2018年3月收治的行腹腔镜胆囊切除术患者97例，根据随机数字表法分为对照组（48例）和研究组（49例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者行腹腔镜胆囊切除术时均行同样的麻醉方法。对照组患者术后给予硫酸吗啡注射液（青海制药厂有限公司，国药准字H20010315，批号为20150701，规格为每支 1 mL ∶10 mg）0.06 mg／kg联合注射用帕瑞昔布钠（Pfizer Ltd.，进口注册证号 J20130043，批号为20171121，规格为每支20 mg）10 mg镇痛。研究组患者术后给予盐酸羟考酮注射液（Napp Pharmaceuticals Limited，进口药品注册证号H20170224，批号为20180108，规格为每支 1 mL ∶10 mg）0.6 mg／kg联合注射用帕瑞昔布钠10 mg镇痛。均用0.9%氯化钠注射液配制成100 mL入泵，术后48 h给予患者自控镇痛。

1.3 观察指标

镇痛效果：术后即刻（T0）、术后 1 d（T1）、术后 2 d（T2）采用视觉模拟评分（VAS）法［5］评价。以 0 ～ 10 分表示，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数越高疼痛感越强。

炎性反应、应激反应指标：分别于T0，T1，T2时间点采集患者静脉血各3 mL，3 000 r／min离心10 min，分离血清，置-30℃冰箱中保存，待测。采用酶联免疫吸附法检测患者血清白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、去甲肾上腺素（NE）水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。采用免疫发光法检测胰岛素（INS）水平，采用放射免疫沉淀法检测皮质醇（Cor）水平，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司。操作均严格按试剂盒说明进行。

安全性评价：观察患者治疗期间的不良反应发生情况，包括上腹部不适感、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 25.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以X±s表示，行t检验。以 α＝0.05为检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、恢复迅速、视野清晰等特点，但术中由于内脏牵拉、二氧化碳气腹气体残留、组织缺血等易导致应激反应，表现为机体术后急性疼痛、伤口炎性疼痛及早期内脏疼痛等［6］。术后的各类反应若未及时处理，易对患者生理、心理造成影响，延长住院时间，影响术后康复。帕瑞昔布钠是目前应用较多的长效镇痛药物，水解后可高选择性抑制中枢、外周环氧合酶-2的表达，阻断其导致的疼痛效应［7］。李青等［8］的研究表明，右美托咪定联合帕瑞昔布钠可减轻腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛，疗效优于单用帕瑞昔布钠。罗思佳等［9］的研究显示，腹腔镜胆囊切除术期间采用羟考酮联合帕瑞昔布钠镇痛效果佳，可减少不良反应发生率，可提高镇痛作用。阿片类药物是目前临床应用最久的镇痛药物，羟考酮作为阿片类药物，是唯一μ和κ双重受体激动剂，其中μ受体激动剂可阻断伤口带来的急性疼痛，而κ受体激动剂可阻断内脏疼痛［10］。

表2 两组患者不同时间点VAS评分比较（X ± s，分）

表3 两组患者不同时间点炎性因子指标比较（X±s）

表4 两组患者不同时间点应激反应指标比较（X ± s，pg ／mL）

表5 两组患者不良反应发生情况比较［例（%）］

本研究结果显示，两组患者T1和T2时间点的VAS评分较T0时间点明显降低，且研究组低于对照组。提示相较于单用帕瑞昔布钠镇痛，羟考酮联合帕瑞昔布钠方案镇痛效果更佳。分析其原因，脑内μ受体主要分布于痛觉、呼吸等区域，κ受体在人脊髓后角胶状质及固有层广泛分布，羟考酮作为μ和κ双重受体激动剂，可同时缓解急性疼痛、内脏疼痛，有效减轻患者术后的疼痛。两组患者 T1，T2时间点的 IL-6，CRP，TNF-α 水平均较T0时间点升高，且研究组低于对照组。IL-6可促使大量炎性因子合成分泌，引发炎性级联反应；CRP为急性时相反应蛋白，在创伤早期水平急剧升高，且其升高水平与创伤严重程度息息相关；TNF-α为神经炎症中早期促炎因子，在术后疼痛中扮演着重要角色。羟考酮联合帕瑞昔布钠可明显降低腹腔镜胆囊切除术后患者炎性的水平，被酶水解后可有效抑制中枢、外周环氧化酶-2的表达，并减少炎性反应程度及炎性因子的释放，羟考酮可通过激动或拮抗不同受体发挥其降低炎性因子水平的作用，两药联用，大大提高抗炎效果［9，11-12］。手术创伤导致的炎性反应亦会引起全身机体应激反应，治疗后，两组患者T1及T2时间点的Cor，INS，NE均较T0时间点升高，且研究组低于对照组。Cor大量分泌导致糖原分解、血糖升高，并刺激INS分泌，故Cor和INS均与应激反应程度息息相关。应激状态下交感神经兴奋性升高，NE水平急剧上升。本研究中上述应激指标均得到明显缓解，表明羟考酮联合帕瑞昔布钠可明显减轻术后应激反应。可能与羟考酮联合帕瑞昔布钠可明显镇痛、抗炎，进而减轻机体应激反应有关。同时，研究组患者不良反应发生率显著低于对照组，表明羟考酮联合帕瑞昔布钠可明显降低术后不良反应发生率，这主要是由于羟考酮胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制均较轻，安全系数高［13］。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术后采用羟考酮联合帕瑞昔布钠镇痛效果确切，可显著减轻患者炎性反应及应激反应，同时可降低不良反应发生率，临床应用价值较高。