不同方式球囊扩张治疗环咽肌失弛缓所致吞咽障碍的疗效研究

叶慧敏 丁德权 宋琴琴 黎月桃 吴湘琴

广东省佛山市第二人民医院，广东佛山 528000

在康复科中吞咽障碍是常见且多发的一种病症，主要是因环咽肌失弛缓所引起[1-2]。因环咽肌失弛缓的因素导致进食困难，食物停留在咽部，从而出现返流、误咽的症状。大量文献证实局部分级球囊扩张术对治疗环咽肌失弛缓所致吞咽障碍具有显著的疗效[3-4]。本研究选取2017年7月～2018年4月收治80例吞咽困难患者分别使用14号导尿管、14号改良双硅胶导管与22号导尿管，对其临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年7月～2018年4月我院吞咽困难患者80例为研究对象，随机分为Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组。纳入标准：（1）患者自愿参加此次研究；（2）病情稳定的患者。排除标准：（1）患有精神类疾病、视听功能障碍的患者；（2）患有严重心、肺、肾等器质性病变的患者。Ⅰ组25例，男15例，女10例，年龄47～62岁，平均（54.5±4.3）岁；Ⅱ组27例，男15例，女12例，年龄47～63岁，平均（55.0±4.4）岁；Ⅲ组28例，男16例，女12例，年龄47～61岁，平均（54.0±4.3）岁。三组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。此次研究经我院伦理会批准。

1.2 方法

Ⅰ组与Ⅱ组患者均经鼻插入。Ⅰ组患者使用14号乳胶球囊导尿管，Ⅱ组患者使用14号改良双枪硅胶球囊导管，同时准备好20mL盐水（北京天坛生物制品股份有限公司，S10870001）与一支注射器。在插管前经鼻孔内黏膜实施局部麻醉（利多卡因1%，西南药业股份有限公司，H50020226），同时确保导尿管球囊无破损。严格按照常规操作经鼻孔将导尿管置入食管内，要保证球囊完全通过环咽肌，球囊插入的深度约28～30cm，在治疗结束后利用注射器抽取盐水10mL，然后在球囊内注水5～8mL，扩张球囊，将针栓顶住，避免出现逆流的症状。医务人员将导尿管向外拉，在拉时应慢慢进行，直至拉到有卡住感时停止，然后在导尿管鼻孔出口部位做好标记，可作为下次扩张的参考。根据患者的实际情况抽出适量的盐水，同时指导患者做吞咽动作，医务人员慢慢的将导尿管向外拉，有滑过感或有阻力锐减时，快速抽出球囊内的水，此动作每天进行15～20次，球囊注水量每天增加0.5～1.0mL。在治疗之后使用地塞米松（四川泰华堂制药有限公司，H51020647）、庆大霉素（四川科伦药业股份有限公司，H20053350）等药物预防黏膜水肿的发生。Ⅲ组患者使用22号球囊导尿管，经口腔插入，针对不能持续张口的患者可以采取一次性牙垫，在球囊划过环咽肌时然后拉出并快速抽出球囊内的盐水，该组患者不需要麻醉。

1.3 观察指标

（1）对比两组患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部评分。后洼田能力评分[5]：均以30mL为标准，不合格为3分以下。5分：在5s内一次性喝完且没有发生呛咳及停顿的现象；4分：在5s内分两次喝完，且未发生呛咳的现象；3分：虽然在5s内一次性喝完但是发生了呛咳的现象；2分：在5s内分两份以上喝完，且发生呛咳的现象；1分：在5s内不能喝完且多次发生呛咳的现象。口腔及咽部评分[6]：评分标准为患者进食情况，不合格为3分以下。5分：不需要协助患者可自主进食；4分：需要在指导下进食；3分：不需要采取静脉滴注营养素；2分：患者需要采取静脉滴注营养素；1分：无变化。（2）分别对比三组患者球囊注水10～20mL与＞20mL时球囊周长、球囊直径与囊内压力。

1.4 统计学分析

本研究数据经过SPSS19.0进行处理，有关后洼吞咽能力、口腔及咽部评分球囊注水后球囊周长、球囊直径与囊内压力数据均由计量资料表示，多组组间数据对比采取方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部评分比较

Ⅰ组、Ⅲ组患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部评分均优于Ⅱ组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组与Ⅲ组患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者后洼吞咽能力、口腔及咽部评分比较（±s，分）

表1 三组患者后洼吞咽能力、口腔及咽部评分比较（±s，分）

注：与Ⅱ组比较，aP＜0.05；与Ⅲ组比较，bP＞0.05

组别 n 后洼田吞咽能力评分 口腔评分 咽部评分Ⅰ组 25 4.87±1.45ab 3.98±1.34ab 3.98±1.34abⅡ组 27 2.45±0.57 2.12±0.44 1.98±0.31Ⅲ组 28 4.82±0.43a 3.81±1.27a 3.99±1.35a F 6.946 5.897 6.503 P 0.000 0.000 0.000

2.2 三组患者球囊注水后球囊周长、球囊直径与囊内压力比较

Ⅰ组、Ⅲ组患者球囊注水后球囊周长、球囊直径与囊内压力均高于Ⅱ组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组与Ⅲ组患者球囊注水后球囊周长、球囊直径与囊内压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者球囊注水后球囊周长、球囊直径与囊内压力比较（±s）

表2 三组患者球囊注水后球囊周长、球囊直径与囊内压力比较（±s）

注：与Ⅱ组比较，aP＜0.05；与Ⅲ组比较，bP＞0.05

组别 n 球囊周长（cm）囊内压力（mm Hg）Ⅰ组 25 11.58±2.14ab 35.48±4.36ab 197.88±8.52abⅡ组 27 9.02±1.54 30.12±4.04 155.14±8.03Ⅲ组 28 12.24±2.35a 38.78±4.56a 197.92±8.60a F 4.342 4.032 16.325 P 0.000 0.000 0.000球囊直径（mm）

3 讨论

环咽肌失迟缓症是脑干梗死中常见且多发的一种并发症，患者吞咽模式比较固定，共同的特点是口腔器吞咽无明显受损，吞咽损伤主要集中的咽期，增加了咽阶段。临床表现有呛咳、进食不能下咽等，可导致肺部误吸食物，造成反复感染的症状，导致患者营养不良。

通过研究证实，Ⅰ组、Ⅲ组患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部评分、均优于Ⅱ组患者，分析其原因与受用导管类型不同有关。球囊导管扩张术可减小食管上括约肌的静止期压力，或/和增加了其松弛时间与程度，从而缓解了吞咽困难的症状，通过机械扩张的方法促使环咽肌张力、收缩性与弹性正常化，彻底解决因环咽肌失缓所引发的吞咽障碍。球囊扩张经以下三个方面发挥作用：（1）向上牵拉球囊时促进了喉结构的上抬与前移；（2）球囊经环咽肌段时的机械扩张作用，降低了环咽肌的张力；（3）增加了吞咽活性的顺应性。普通球囊在通过环咽肌时不宜变形，但是改良双腔硅胶球囊导管在通过环咽肌时极易变形，且呈现出葫芦状，主要是因囊内压力比较低，再加上受到环咽肌回缩反作用的影响从而导致易变形[10-13]。Ⅰ组、Ⅲ组患者球囊注水后球囊周长、球囊直径与囊内压力均高于Ⅱ组患者，差异有统计学意义（P＜0.01），球囊内压越高，球囊表面张力及硬度也就越大，球囊在通过环咽肌时扩张力相对增加，而改良双腔硅胶球囊导管压力比较低，所以在扩张时破坏环咽肌的回缩粒，对治疗效果产生影响[14-16]。针对不能耐受经鼻插管的患者来说可以使用22号普通导尿管经口插入，因为在插入的过程中不需要进行麻醉，避免了经鼻插入时引发的鼻黏膜出血、肿胀等不良反应，更是缓解了在治疗过程中因导管反复提拉造成的不适感。

总之，球囊扩张治疗环咽肌失弛缓所致吞咽障碍的疗效较为理想，可根据患者的实际情况选取合适的治疗方式。