内镜下胃底静脉曲张套扎术与组织胶注射术临床疗效回顾性分析

彭伯坚 张 园 张拥军 张险峰 周永健

1.广州市花都区人民医院消化内科，广东广州 510800；2.广州市第一人民医院消化内科，广东广州 510180

随着消化内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张出血的抢救成功率已经得到明显提高，内镜治疗已成为治疗食管胃底静脉曲张的首要方法，但是在内镜治疗下也会存在术后再出血及异位栓塞等不良并发症的发生。目前主要的治疗措施包括药物治疗、内镜治疗、静脉内搭桥手术和手术搭桥手术[1]。在上述治疗方法中，内镜治疗最常用，其中胃底静脉曲张多采用组织胶或硬化剂注射（tissue adhesive injection，TAI），是治疗胃底静脉曲张破裂出血的重要手段，国内很少采用胃底静脉曲张套扎术[2]。有研究文献表明，内镜下套扎术能有效减少胃底静脉曲张患者术后出血率及并发症发生率，临床疗效显著[3]。基于此，本文特此选取240例胃底静脉曲张出血患者为研究对象，分析内镜下食管胃底静脉曲张套扎术与组织胶注射术临床疗效，以期为临床决策者提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年12月我院进行治疗的胃底静脉曲张出血患者240例（胃底静脉曲张团块直径≤10mm，胃底静脉曲张团块直径大＞10mm及分型为孤立胃底静脉曲张患者未纳入本文）（Baveno会议分型：GEV1有152例，GEV2有68例，GEV3有20例），年龄25～78岁。其中146例是由肝炎引起的肝硬化，42例为酒精性，10例为自免性，8例为胆汁淤积性，34例为原因不明性。采用随机数字表法将患者分为两组。套扎组行内镜下胃底静脉套扎治疗120例；注射组行内镜下胃底静脉组织注射胶治疗120例。其中套扎组男73例，女47例，平均年龄（45.6±11.6）岁；注射组男70例，女50例，平均年龄（43.2±12.5）岁。两组患者在性别、年龄等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

胃底静脉套扎方法：首先通过内镜观察胃底静脉的情况，选择靶静脉的最佳套扎部位，选择贲门齿状线以下0 ～ 2cm曲张静脉，把胃腔内气体、液体尽量抽吸，由于抽吸胃腔变少，胃底静脉可在镜前显现，胃镜不倒镜状态置于贲门下，镜头靠近静脉，吸引套扎（胃底静脉距贲门齿状线≥2cm可倒镜套扎，调整角度，靠近静脉吸引套扎）。将镜头当听到“咔”的一声，表示放环成功，停止负压吸引，胃镜注少许气体，然后逐步使被套的静脉脱开，此时镜下可见一个被橡皮圈套住的深紫色静脉球。

胃底静脉组织胶注射方法：将胃镜插入胃底处， 倒镜，选择靶静脉的最佳注射部位， 采取“三明治”法进行注射，即碘油-组织胶-碘油，首先插入充满碘油的注射针， 然后对靶静脉注射点快速刺入并注入碘油约1.2mL，接着助手迅速推入组织胶（每点注入约1～2mL，总量＜6mL），随后再推入约1.4mL碘油后拔针，注射点数根据胃底静脉条数、容量，尽量使所有静脉填满。拔针后我们观察针孔处有无出血，若静脉表面少许出血，可用0.01%（2mg+20mL生理盐水）去甲肾上腺素液表面喷洒止血。如果还有出血，则可于原注射点附近再推入约1mL左右组织胶。每注射一次，都需要更换新的注射针。

1.3 疗效判定

在患者治疗后1及6个月复查胃镜，6个月进行随访，一般疗效判定包括止血成功率、病死率、合并症发生率、静脉曲张根除显效率及近期出血率。内镜下疗效判定标准根据2004年中华消化内镜学会制定[4]，胃底静脉曲张疗效分为三级显效：团状静脉或结节状静脉改变为索条状，缩小超过50%或完全消失；有效：静脉曲张改善但缩小不到50%；无效：静脉曲张情况未改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0软件来进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血成功率及术后再出血率比较

套扎组患者的止血成功率为95.00%，略高于注射组的88.33%，套扎组患者随访1及6个月内的再出血率为5.00%和0，均低于注射组的6.67%和1.67%，两组患者上述数据比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者止血成功率及术后再出血率比较[n（%）]

2.2 两组患者静脉曲张改善总有效率比较

套扎组静脉曲张改善显效的有68例（56.67%），有效的有 45例（37.50%），总有效率为94.17%，注射组静脉曲张改善显效的有59例（49.17%），有效的有 46例（38.33%），总有效率为87.50%，两组患者总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

套扎组患者在术后发热的有3例、疼痛的有4例、异位栓塞的有2例、败血症的有5例、无死亡例数，注射组患者在术后发热的有5例、疼痛的有8例、异位栓塞的有3例、败血症的有7例、死亡的有1例，两组患者上述数据比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者静脉曲张改善总有效率比较[n（%）]

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

上消化道出血的主要原因就是胃底静脉曲张破裂，且易反复发作，对肝硬化患者的预后工作带来了极大的困难[5]。胃底静脉曲张的主要诊断方法为在内镜下诊断，不仅能够诊断出严重程度，而且可以对其进行治疗[6-8]。随着医疗事业的不断发展，对胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法及疗效不断提升，本文在大量食管静脉套扎术经验的基础上，采用胃底静脉曲张套扎术治疗胃底静脉曲张出血的患者，收集来自我院的2015年1月～2017年12月所有的胃底静脉曲张患者240名的数据（胃底静脉曲张静脉直径≤10mm），作为本次研究的对象。

在本文中，我们可以看到套扎组的止血成功率要略高于注射组，术后1及6个月内的再学出血率低于注射组、静脉曲张改善的总有效率高于注射组、术后并发症发生率要低于注射组，但是比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本文研究发现，虽然套扎组与注射组效果无差异，但是套扎组无注射针眼出血情况，无排胶现象，整体临床疗效还是要优于注射组。有研究发现[9-10]，与组织胶注射相比，胃底静脉套扎的再出血率低，并发症少，内镜治疗次数少，可消除静脉曲张，是静脉曲张的首选。也有研究结果表明[11-12]，胃底静脉套扎治疗与组织胶注射治疗之间的静脉曲张根除率相似，但胃底静脉套扎治疗静脉曲张的发生率和死亡率及并发症发生率较低。还有研究分析发现[13-15]，内镜下胃底静脉曲张套扎术的再出血率、并发症发生率和静脉曲张率较低均优于静脉曲张注射术。因此，内镜下套扎术是食管静脉曲张出血的首选。这些报道从各方面证实了内镜下套扎术疗效的确切性。

本文不足之处：（1）本文为小样本回顾分析研究，结果或许会有所不同，需要更大样本数据进行进一步研究；（2）各项指标随访时间长短不一，能影响系统评价结果的可靠性。

胃底静脉曲张破裂出血患者，在补充血容量及动力学稳定前提下，胃镜检查，发现胃底静脉曲张，如果静脉曲张团块≤10mm，可以行内镜下套扎术，（如果静脉团块＞10mm，因不能完全阻断静脉血流，有可能做成静脉表面切割，做成更大量的出血，不适宜胃镜下套扎术）。术前最好先给予咪达唑仑镇静，避免患者躁动、呕吐，要把握关键时机，选准胃底静脉套扎点，套扎点距贲门齿状线≤2cm，不倒镜套扎，＞2cm倒胃镜套扎，通过调节内镜角度，即能有效套扎，把胃底静脉血液断流。因此，胃底静脉套扎术相对组织胶注术，无针眼出血情况，无排胶现象，止血率较高，且操作较简单，费用较低，操作风险较少，适推广。