康复医院住院患者感染的铜绿假单胞菌临床分布及耐药情况研究

张伟涛 林岳卿▲ 宁国新 余 范

1.广东省工伤康复医院，广东广州 510440；2.广东省佛山市高明区人民医院，广东佛山 528500

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是当前医院感染中常见的非发酵类条件致病菌，属于革兰阴性杆菌，具有反复感染的特点[1-3]。由于抗生素的滥用，PA在临床上的感染率和对多种抗菌药物耐药性逐年上升[4]，给临床治疗PA感染带来极大困难[3]。在不同的医院，由于人文、地理、环境等方面的差异，PA的临床分布特点及耐药谱型也有区别[5]。国内大多数文献研究的是综合医院的PA感染情况，目前没有文献提到康复医院的PA临床分布和耐药情况。为了解康复医院PA的临床分布和对临床常用抗菌药物的耐药性，现对2017年我院临床分离的PA对抗菌药物所做的药敏试验及耐药性进行了动态分析，并提出防治对策，指导临床抗菌药物的合理使用。

1 材料与方法

1.1 标本来源

本研究标本选自广东省工伤康复医院2017年1～12月期间住院患者临床送检样本，包括痰液、尿液、血标本、分泌物、穿刺液、脓液等。以检出病原微生物中分离鉴定的133株铜绿假单胞菌为研究对象。

1.2 细菌培养与药敏试验

按照《全国临床检验操作规程》操作[6]，采用法国生物梅里埃公司生产的微生物鉴定和药物分析仪（型号ATB1525）及相关配套试剂、板条等实施菌株分离、鉴定及药物敏感试验。

药敏试验选择常用抗菌药物包括阿米卡星、环丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、替卡西林、替卡西林-克拉维酸、头孢吡肟、头孢他定、妥布霉素、亚胺培南、多粘菌素E、左氧氟沙星、氨曲南、美罗培南共16种药物（法国生物梅里埃公司生产的铜绿假单胞菌药敏测定盒，批号14345）。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。结果判断依据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2013 年版 M100-S23[7]。

观察指标：铜绿假单胞菌检出率、耐药率、敏感率。

1.3 统计学处理

采用细菌耐药监测软件WHONET5.6 进行耐药性分析，采用统计学软件SPSS19.0进行数据分析。PA临床分布、耐药性、敏感性等定性资料用率进行统计描述。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌检出情况

本研究1528例送检样本中，检出病原微生物931株，分离到铜绿假单胞菌133株， 占检出病原微生物总数的14.29%，是仅次于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌的主要革兰阴性致病菌。

2.2 铜绿假单胞菌的分布和耐药菌监测情况

本次研究分离出的133株铜绿假单胞菌主要来自痰液、尿液、伤口分泌物，其构成比分别为48.9%、36.8%、14.3%。多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为24.8%，其中痰液中PA的多重耐药率最高（30.7%），其次是伤口分泌物。在各标本中菌落分布及多重耐药铜绿假单胞菌（MDR）分布情况见表1。

表1 各标本中铜绿假单胞菌的分布[n（%）]

2.3 药敏检测结果

铜绿假单胞菌对康复医院临床常用的16种抗生素均有不同程度的耐药，多数药物的耐药率在20%～40%。对左氧氟沙星、替卡西林、美罗培南、氨曲南、替卡西林-克拉维酸具有较高的耐药性，耐药率分别为86.7%、85.7%、82.9%、80.0%、76.2%。对多粘菌素E、阿米卡星、妥布霉素、头孢他定具有较高的敏感性，敏感率分别为100.0%、88.9%、87.7%、71.9%。药敏检测结果详见表 2。

表2 铜绿假单胞菌药敏检测结果（n=133）

3 讨论

铜绿假单孢菌是专性需氧菌，是临床常见的条件致病菌，可以存在于人体皮肤、肠道、呼吸道以及医院病房、医疗器械、康复器械等物体上，当人体抵抗力下降或者定植部位改变时容易引起感染[8]，严重时可引起死亡。本研究主要探讨铜绿假单胞菌菌株来源及其耐药情况，研究发现分离到的133 株铜绿假单胞菌主要来自痰液、尿液和伤口分泌物，说明铜绿假单胞菌最容易侵袭呼吸道、尿道和伤口，与综合医院的研究报道相近，但标本分布比例不同。本研究发现康复医院的痰液中出现PA的比例（48.9%）远低于综合医院（62.9%～80%），尿液中出现PA的比例（36.8%）高于综合医院（6%～16%）[9-12]。本研究标本来自康复专科医院，没有ICU病房和呼吸内科，大部分为慢性期患者，因此呼吸道感染少于综合医院，而且康复医院大多数是脊髓损伤、颅脑损伤、脑卒中患者，都存在不同程度的泌尿系感染。有研究显示静脉置管和气管插管等侵入性操作、广谱抗菌药物的滥用是PA感染的主要危险因素[13]，因此应加强医护人员、康复治疗师、实习生、患者及其陪护的宣传，建立严格的消毒、隔离、无菌操作制度，防止或减少院内交叉感染发生，特别是患者在做康复治疗的时候，做好防护措施。

铜绿假单胞菌的耐药机制主要是改变细菌外模通透性，这也是很多广谱抗生素和抗菌药对铜绿假单胞菌无效或作用弱的原因。铜绿假单胞菌产生多重耐药菌是由于通过流出系统将进入菌体的药物泵出体外，这种流出系统是由蛋白质组成，主要为膜蛋白。近年来由于抗菌药物的滥用，PA感染已出现了多重耐药，给临床治疗带来了极大影响。本研究发现康复专科医院的多重耐药铜绿假单胞菌的检出率高于综合性医院[12]，可能与住院周期较长有关，多数患者住院3个月～1年。有研究认为住院天数、入院前90d存在住院史和长期养老院治疗是患者发生多重耐药铜绿假单胞菌肺部感染的高危因素[13-14]。本研究结果显示铜绿假单胞菌对大部分抗菌药耐药，对左氧氟沙星、替卡西林、美罗培南、氨曲南、替卡西林-克拉维酸的耐药率都高于70%，大部分药物的耐药率在20%～40%。PA只对多粘菌素E、妥布霉素、阿米卡星、头孢他定等少数抗菌药物敏感，与其他研究结果一致[11，15]。对阿米卡星的耐药率低可能与此药毒性大临床应用少有关。本研究未发现对多黏菌素E耐药的菌株，虽然多黏菌素对铜绿假单胞菌具有强大的杀菌作用，但因其有较显著的肾毒性和神经毒性，在临床上几乎被弃用。有研究显示，多黏菌素联合其他药物可以治疗难治性铜绿假单胞菌的感染的[16]。按照《抗菌药物临床应用管理办法》[17]，耐药率小于30%的，可以结合临床优先选择；耐药率超过75%的，提示该类抗菌药物的临床应用需根据细菌耐药监测结果决定是否恢复临床应用。因此，在铜绿假单胞菌出现机会感染的时候，可以选择妥布霉素、头孢他定等敏感性高的药物治疗，减少使用左氧氟沙星、替卡西林、美罗培南、氨曲南、替卡西林-克拉维酸等耐药率很高的药物，避免耐药率的升高和多重耐药菌的出现。

总之，为了提高抗菌治疗效果，临床医生必须严格掌握抗菌药物的适应症，在治疗过程中切实提高送检样品的及时性及准确性，并根据药敏试验有针对性地合理地选用抗菌药物。与此同时，改善卫生条件，严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染，控制医院内感染，也是一项非常重要的工作。