非典型一期梅毒二例并文献复习

张 园 郑荣涛 田洪青

1 临床资料

例1，男，34岁。因阴茎红斑、水疱伴疼痛10天来我院就诊。患者10天前龟头、冠状沟出现红斑，随后红斑基础上可见簇集性水疱，逐渐加重。5天前曾于我院就诊，诊断为“生殖器疱疹”，予以伐昔洛韦片0.25 g日2次，抗病毒治疗，皮损未见改善，遂来我院再次就诊。既往体健，否认类似病史，自诉4周前有不洁性交史。系统检查无异常。皮肤科检查：龟头、冠状沟处多发小水泡、红斑及糜烂，大小不一，触痛。双侧腹股沟淋巴结无明显肿大(图1、2)。实验室检查：肝功、肾功、血脂无明显异常。患者阴茎水疱皮损拭子I型单纯疱疹病毒核酸扩增(HSV I-PCR)、II型单纯疱疹病毒核酸检测(HSV II-PCR)均阴性，TP-PCR阳性，血清TPPA弱阳性，TRUST 1∶4， 血清HIV抗体检测阴性。诊断：一期梅毒。治疗：患者青霉素皮试阳性，给予多西环素0.1 g日1次，连用15天。18天后复诊，患者皮损消失(图3)，TPPA阳性，TRUST阴性。

例2，男，55岁。因阴茎多发溃疡2天就诊。患者两天前无明显诱因阴茎出现多发溃疡，无自觉症状。既往体健，家族成员无类似病史，自诉3周前有不洁性交史。一般情况良好，系统检查无异常。皮肤科检查：冠状沟处可见3个黄豆至花生米大的溃疡，触之较硬。左侧腹股沟淋巴结肿大(图4)。实验室检查：肝功、肾功、血脂均正常。血清TPPA、TRUST阴性，阴茎处皮损拭子TP-PCR阳性，HSV-PCR阴性，血清HIV抗体检测阴性。诊断：一期梅毒。治疗：患者青霉素皮试阳性，给予多西环素0.1 g日2次，连用15天。3周后复诊，皮损完全消退(图5)，TPPA、TRUST阴性。

图1、2龟头、冠状沟多发小水泡、红斑、糜烂图3治疗18天后，皮损消失图4阴茎多发溃疡图5治疗3周后，皮损消失

2 讨论

梅毒是一种复杂的慢性传播性疾病，全球范围内发病率增加[1,2]。 HIV感染者感染梅毒的患病率是普通人群的77倍，同时，活跃期梅毒也可促进HIV感染[3]。21世纪以来，在男性同性恋，尤其HIV感染患者中的梅毒人数增高[2,4]。

经典的一期梅毒主要表现为硬下疳和淋巴结炎，典型硬下疳主要发生于外生殖器，约占90%[5]，初起为单发丘疹，逐渐发展为一无痛性边界清晰表浅性溃疡，其形态呈圆形或椭圆形，直径约为1～2cm，边缘水肿并隆起，基底呈肉红色，触之有软骨样硬度。硬下疳发生1～2周后，局部可出现硬化性淋巴结炎，表现为淋巴结肿大，皮肤表面无异常，淋巴结无疼痛、触痛。

非典型一期梅毒多有报道，其表现可能在皮损部位、数量、大小、深度、基底及边缘与典型硬下疳有所不同[5](见表1)，容易造成误诊、漏诊。据报道，至少5%硬下疳发生于外生殖器外[6]，如肛门、直肠、口、唇及手[4]，以口腔黏膜最常见[1]，约占40%～70%。发生于口腔的一期梅毒常表现为单一溃疡，80%患者可出现颈部淋巴结炎[2]。其中一半发生于唇部[5]，少见于舌、咽、扁桃体。唇部硬下疳的发病部位与性别相关，男性好发于上唇，女性则多发于下唇[7]。肛门直肠部位硬下疳常见于男性同性恋，发病率为2%[5]。发生于乳头部位表现为结节，溃疡，糜烂性红斑，结痂性斑片[8]。位于单侧或双侧，多由于性交过程中咬伤或啃咬所致[9]。在少数患者中，可见多处硬下疳表现，如唇、乳头、阴茎并发[10]。外生殖器外一期梅毒最好发于男性同性恋者，特别是HIV感染者[4]。

1948年，Eugene Follmann 首次将梅毒性阴茎龟头炎描述为一期梅毒表现，此后被称为Follmann的梅毒性阴茎龟头炎(syphilitic balanitis of Follmann， SBF)，大约占0.3～0.5%[11]。SBF表现多样，它可以出现在硬下疳发生前、后，或同时伴发，也可无硬下疳表现[12,13]。其产生原因可能是血源性TP进入表皮且大量增殖所致[13]。

本文报道非典型一期梅毒2例，病例1，阴茎红斑、水疱，皮损类似生殖器疱疹；病例2，阴茎多发溃疡，TPPA、TRUST阴性。两者皮损处TP-PCR均阳性，诊断为一期梅毒，经多西环素治疗，皮损消退。

表1 典型与非典型梅毒的特点

一期梅毒的实验室检查包括TP直接检查、梅毒血清学试验、组织病理学检查。TP检查常用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查，同时包括核酸聚合酶链反应(Polymerase Chain Reaction，PCR)检查。荧光PCR法在一期梅毒诊断中有极高特异性和敏感性,可作为一期梅毒早期诊断的依据。因口腔含有齿垢密螺旋体，暗视野观察容易误诊，PCR方法更加准确[14]。梅毒血清学试验包括非特异性试验(RPR、TRUST、VDRL)和特异性试验(TPHA、TPPA、FTA-ABS)，梅毒非特异性试验常于皮损出现后1～4周转阳，病原体侵入6周后阳性，一期梅毒敏感性约80%[2]。因此，早期梅毒血清学试验可能为阴性，暗视野显微镜或PCR检测有意义[11]。梅毒的组织病理学基本改变是血管内膜炎和血管周围炎，表现为血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润，免疫组化染色对明确诊断更有意义。

典型一期梅毒的诊断容易，主要依据接触史、潜伏期、典型临床表现及实验室检查进行确诊。由于非典型一期梅毒发病部位、皮损表现多样，容易造成临床误诊、漏诊。当患者皮损呈溃疡性损害表现时，应考虑梅毒的可能，此时需结合仔细询问病史和全身皮肤黏膜检查后进行诊断。由于在不涉及外生殖器的病变情况下缺乏对梅毒的考虑，因此在外生殖器外出现误诊的可能性增加[14]。发生于外生殖器的硬下疳应与生殖器疱疹、软下疳、固定性药疹、白塞病、急性女阴溃疡、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤进行鉴别。发生于口的一期梅毒应与创伤，感染(软下疳、单纯疱疹、结核疹、真菌病、巨细胞病毒感染)，自身免疫病(天疱疮、类天疱疮、白塞病)，免疫相关疾病(扁平苔藓、药物相关表现)，癌或癌前病变(黏膜白斑、鳞状细胞癌、非霍奇金淋巴瘤)鉴别[6]。发生于乳头的硬下疳应与乳头Paget病、湿疹、侵蚀性腺瘤病、基底细胞癌、鳞状细胞癌，利什曼病，皮肤淋巴组织增生等鉴别[8]。SBF应与阴茎龟头炎和龟头包皮炎相鉴别，可通过培养或PCR排除白色念珠菌、链球菌、HSV等微生物感染[11]。