创面湿性愈合理论联合微型营养评估法在寻常型天疱疮患者中的应用▲

蒋丽君 严文杰 赵玉芳 李素芬 黄 熙

(桂林医学院附属医院皮肤科，广西桂林市 541001，电子邮箱：1328277664@qq.com)

天疱疮是抗体沉积于表皮棘层细胞间而引起的一类皮肤自身免疫性疾病，其主要特征为抗体所致的棘层细胞松解，临床表现为肢体或躯干大面积皮肤糜烂及表皮内水疱形成，若处理不及时或不恰当可威胁患者生命安全[1-2]。寻常型天疱疮是最常见的天疱疮类型之一，也是病情较重的一类天疱疮，其皮损广泛，很难自愈，常因大面积皮肤破损而致严重感染甚至败血症而导致死亡[3]。在临床上，药物治疗的同时，合理有效的皮肤创面护理是防止皮肤进一步损害，降低感染率及病死率，促进愈合的重要环节[4]。本研究观察创面湿性愈合理论联合微型营养评估法在寻常型天疱疮患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年9月至2017年9月在我院就诊的150例寻常型天疱疮患者为研究对象。纳入标准：(1)所有患者经组织免疫病理检查确诊为寻常型天疱疮；(2)患者均表现为表皮内水疱，肢体或躯干皮肤糜烂；(3)伴有棘细胞松解症者；(4)年龄18～60岁。排除标准：(1)伴有心脑血管及肝、肾、神经系统等其他严重疾病或精神疾病患者；(2)伴有其他免疫缺陷性疾病如HIV等。将患者按照入院日期的单双号分为两组，其中单号为对照组，双号为观察组，每组75例，对照组男35例，女40例，年龄(41.3±1.6)岁，病程10 d～7(4.1±1.3)年；观察组男37例，女38例，年龄(41.9±1.2)岁，病程8 d～8(4.2±1.1)年，两组患者年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：患者入院后完善相关检查，根据患者病情给予激素治疗，激素治疗效果不佳者，同时加用细胞毒药物，必要时可给予大剂量丙种球蛋白治疗。

1.2.2 创面湿性愈合理论：湿性愈合理论[5]是指保持伤口湿润有利于坏死组织的溶解及清创，帮助新生血管和肉芽组织形成；依托新型敷料的临床应用，创面在新型敷料覆盖下，产生微湿、微酸和低氧环境，加速创面坏死组织的自溶性清创，同时促进组织修复和再上皮化，避免伤口与敷料粘着，减轻再次换药时机械性损伤而导致的痛苦及再损伤，符合现代快速康复治疗要求。

1.2.3 微型营养评估：微型营养评估[6]包括人体发育指标(身高、体重、上臂围及小腿围)、整体评估(医疗及生活活动)、饮食评估(饮食习惯、食物种类、进餐次数)及主观评估(营养与健康状态的患者自评情况)四个方面，共18个问题，总分为30分。由2位主管护师及以上职称的护士分别对患者进行评估，取平均值作为患者微型营养评估的得分，其中得分≥24分为正常、17～24分为存在营养不良风险、<17分为营养不良。

1.2.4 护理方法：(1)对照组采取传统的伤口换药护理方法，使伤口创面始终处于干性环境，采取传统健康教育方式指导患者饮食。(2)观察组患者在此基础上应用新型创面愈合理论进行集束化创面护理[7]，具体方法：① 皮下水疱的护理：整个换药过程严格遵守无菌操作规程，水疱处理原则为小水疱、陈旧性水疱自行吸收，直径1 cm以上水疱使用无菌注射器从水疱下缘穿入抽出液体，但保持水疱壁的完整性，然后用水胶体敷料覆盖[8]。② 糜烂创面的护理：患者入院时责任护士密切观察伤口情况，包括皮损变化情况、水疱新发和消除情况、糜烂面的扩大和缩小情况。对创面较大、糜烂较严重者需做好感染的预防；存在感染或有感染风险的创口给予银离子敷料覆盖，并及时更换敷料；渗出液较少者可直接用水胶体敷料覆盖，保持创面的湿润环境；渗出液较多者采用凝胶泡沫敷料覆盖，此种敷料外层为半透膜，可阻菌、防水、透气，同时泡沫能吸收大量渗液，可以保持创面湿润环境，促进创面愈合。③ 营养干预：对患者进行微型营养评估，并邀请营养师会诊，对存在营养不良风险和营养不良患者则需实施干预，结合患者主观意愿改变其饮食结构及食物种类，或采用营养粉进行肠道营养支持，让患者处于最佳营养状况。两组患者均护理干预3周。

1.3 观察指标 护理干预3周后，比较两组患者微型营养状况、皮肤感染情况、患者对护理满意度及治疗效果。(1)治疗效果判断标准[9]：天疱疮破损上皮全部脱落，新生上皮长出，并且患者激素用量已减至最低量为治愈；糜烂创口有30%～60%愈合，水疱结痂，减激素用量后病情无反复为有效；症状无好转为无效。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。(2)护理满意度：采用我院自行制订的《住院患者对护理满意度调查表》对患者进行调查，包括护士服务态度、工作能力、护士对患者关爱沟通、环境管理及健康教育共10个条目，每个条目1～10分，总分100分，80～100分为满意， 70～79分为基本满意， 70分以下为不满意，总满意度=(满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗有效率对比 对照组患者治疗总有效率低于观察组(χ2=9.058，P=0.003)，见表1。

表1 两组患者治疗有效率对比[n(%)]

2.2 两组患者护理前后营养状况对比 两组患者护理前微型营养评估状况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，护理后观察组营养正常率高于对照组，营养不良发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后营养状况对比[n(%)]

2.3 两组患者护理满意度比较 对照组患者护理总满意率低于观察组(χ2=5.792，P=0.016)，见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[n(%)]

2.4 两组患者皮肤感染情况 对照组患者有13例(17.3%)出现皮肤感染，观察组有5例(6.7%)出现皮肤感染，观察组皮肤感染率低于对照组(χ2=4.040，P=0.044)。

3 讨 论

寻常型天疱疮是一类严重的自身免疫性皮肤疾病，临床表现主要为躯体和四肢皮肤大面积的糜烂，皮下出现较多水疱，组织病理机制为大量抗体积存于表皮棘层细胞间而致棘层细胞的松弛。该病容易导致皮肤破溃、糜烂，从而继发感染，如不加予干预,病情将持续进展，可导致体液大量丢失，引起低蛋白血症、水电解质平衡紊乱甚至恶病质，威胁患者生命，低蛋白血症及继发感染又影响糜烂面的愈合[10]。在药物治疗的基础上，给予合理的护理可以缓解病情的进展，提高疗效。

寻常型天疱疮患者的传统护理方式是使创面保持干燥无菌，而创面的干结对上皮细胞的爬行有一定的限制，新生的上皮组织难以覆盖创面，不利于创口的愈合。湿性愈合理论提倡使伤口保持在一种湿性的愈合环境，以促进伤口的愈合，此外，研究显示湿性环境可以促进上皮细胞新生和增长，减轻换药过程中患者的疼痛感，并可以有效隔绝创口与外界空气，保护创面免受细菌污染；同时，湿性伤口有利于细胞分泌和释放相关生长激素，增强机体免疫力[11-12]。本研究结果显示，观察组患者治疗有效率高于对照组(P<0.05)，提示湿性愈合理论用于寻常型天疱疮患者更有利于创面的愈合。

2006年，欧洲肠外肠内营养学会指南推荐采用微型营养评估法作为住院患者的营养评估方法，该方法敏感度高，对处于营养不良(低下)或存在营养危险的患者,在其体重或白蛋白等客观指标发生明显改变之前就能发现营养不良状况[13]。本研究对寻常型天疱疮患者进行微型营养评估后发现，50%左右的寻常型天疱疮患者存在营养不良，而患者营养状况与预后相关。我们根据微型营养评估结果对观察组患者进行合理的营养支持，结果显示，护理后观察组营养正常率高于对照组，营养不良发生率低于对照组(P<0.05)。提示对寻常型天疱疮患者进行微型营养评估并给予营养支持，可以改善患者的营养状况。本研究还发现，观察组患者对护理的满意度高于对照组，提示采用创面湿性愈合理论指导创面的护理，可以减轻患者疼痛，促进创面愈合，从而提高患者的满意度。

综上所述，对寻常型天疱疮患者采用创面湿性愈合理论对创口进行护理，根据微型营养评估结果给予营养支持，可以促进创口愈合，改善患者营养状况，提高治疗有效率及护理满意度。