肺肿瘤射频消融治疗的并发症分析

麦启聪 陈猛 苟庆 莫志强 时丰 陈晓明

射频消融（radiofrequency ablation，RFA）作为一 种微创治疗手段，在治疗早期不可切除非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和转移性肺癌方面取得了显著成效，国内外已有大量文献报道[1-2]。目前RFA已成为肺癌综合治疗的手段之一，并引起了人们广泛的兴趣和重视[3]。本研究将我院近7年采用射频消融治疗肺肿瘤发生的并发症情况进行分析，并报道一例以往文献未见报道的罕见并发症肺脓肿并支气管瘘，同时总结肺肿瘤射频消融并发症的处理手段，以求将该技术更合理、安全、有效地应用于肺癌，更好地发挥该技术的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年4月至2017年12月我院收治的行射频消融治疗的原发性肺癌和转移性肺癌患者共150例。其中男103例，女47例；年龄32~89（58.3±7.5）岁。原发性肺癌患者纳入标准：（1）早期非小细胞肺癌不耐受手术或拒绝手术者。（2）外科手术切除后肺内复发或转移的患者。（3）经化疗、靶向治疗或放疗后肺内残留、复发或转移的病灶，不能耐受进一步的标准治疗或没有有效的标准治疗方法的患者。转移性肺癌患者纳入标准：（1）原发灶已治愈或控制良好的患者。（2）患者不耐受手术或拒绝手术者。排除标准：（1）病灶数目超过3个，或单个病灶直径>5 cm；（2）经皮穿刺肿瘤的路径有重要组织或脏器遮挡；（3）病灶与气管、主支气管、食管、主动脉及其分支、左右主肺动脉、心脏等之间的距离小于1 cm；（4）功能状态评分（PS评分）大于2分；（5）凝血功能严重异常或正在接受抗凝治疗者。150例患者中，原发性肺癌99例，转移性肺癌51例，全部患者均经术前病理或术中活检确诊。99例原发性肺癌包括非小细胞肺癌87例（鳞癌35例、腺癌48例、大细胞未分化癌4例），小细胞肺癌8例及癌肉瘤4例；51例转移性肺癌分别来自肝癌22例，来自软组织肉瘤12例，来自大肠癌9例，来自鼻咽癌6例，来自纵膈卵黄囊瘤及血管平滑肌脂肪肉瘤各1例。所有患者均为单个病灶，肿瘤直径8~47（26.0±3.6）mm。

二、消融设备

射频消融采用美国RITA公司生产的RITA1500型肿瘤射频消融治疗仪，发射频率400 kHz，功率1~250 W，电极针包括单针UniBlate和多极针StarBurat Xli 2种。操作均在CT引导下进行，采用美国GE公司的16排CT机。

三、射频消融治疗

所有患者术前均完善血常规、凝血指标及心肝肾功能检查。靶病灶行胸部CT平扫及增强扫描或行全身PET-CT扫描。术前签署知情同意书。术前半小时肌注盐酸哌替啶（杜冷丁）75～100 mg控制术中疼痛。所有患者均在CT引导下穿刺。将射频电极针通过穿刺放置在预定消融的肿瘤部位，随后根据病灶的大小设定消融功率和时间。直径≤30 mm的病灶采用单极射频针消融，＞30 mm的病灶采用多极射频针消融或单针重叠消融。消融功率40~60（51.1±3.9）W，消融时间 3~12（6.3±2.7）min。行 1 次消融者133例，2次者17例；两次消融间隔1~4（2±0.5）周。

结 果

一、肺实质出血

本组发生肺实质出血35例，占23.3%（35/150）。CT扫描见肿块周围肺实质出现弥漫性高密度影，其中5例术后即有少量咯血，返回病房后给予止血治疗，1～3 d后咯血消失。

二、气胸

本组发生气胸29例，占19.3%（29/150）。其中26例患者术后CT扫描发现少量气胸，患者无明显自觉症状，血氧饱和度正常，未给予任何处理；另外3例行胸部X线片见有中等量气胸，患者轻度呼吸困难，血氧饱和度下降至90%～92%，给予吸氧后症状缓解，7～10 d后复查气胸吸收。

三、咯血

本组发生咯血12例，占8.0%（12/150）。其中包括上述5例肺实质出血患者术后即咯血，另外7例患者返回病房后开始咯血，均为少量间断咯血，给予镇静、止咳、止血等治疗，1～3 d后咯血停止。

四、胸腔积液

本组发生胸腔积液3例，占2.0%（3/150）。其中2例为少量的单纯胸腔积液，另1例在靠近穿刺点处出现一梭形包裹性积液，均未采取特别治疗，3～4周后复查积液均自行吸收。

五、肺脓肿并支气管瘘

本组发生肺脓肿并支气管瘘1例，占0.7%（1/150）。患者男性，63岁，确诊右侧肺鳞癌10年，外科手术切除术后复发，经放射治疗后肿瘤进展，行吉西他滨+卡铂化疗4周期，化疗后5个月复查PET-CT显示局部代谢增高（图1A），考虑肿瘤进展，遂行消融治疗。首次射频消融后，PET-CT复查显示肿块缩小，但仍有残留（图1B）；1个月后再次行射频消融治疗（图1C），术后第5天患者咳嗽、咳浓痰、呼吸困难，并出现高热，CT显示原肿块坏死后形成空洞并与右上肺支气管相通，空洞内见有液气平面，考虑消融区域脓肿形成，故诊断为肺脓肿并支气管瘘形成（图1D）。遂于CT引导下行经皮穿刺肺脓肿置管引流，2周后症状逐步缓解，6周后复查CT见脓肿吸收，支气管瘘口愈合。

六、胸部皮下气肿

本组发生胸部皮下气肿1例，占0.7%（1/150）。射频消融术后CT扫描即发现少量皮下气体，返回病房后逐步增多。患者表现为气促、呼吸困难、上半身浮肿、胸部皮肤捻发音。给予吸氧、引流排气、包扎固定胸壁治疗，患者2周后复查，皮下气肿吸收，症状完全缓解。

讨 论

肺肿瘤射频消融的并发症较常见，部分可能造成严重后果，必须引起重视。按照文献报道的发生率可以分为常见并发症、少见并发症和严重并发症[4]。常见并发症包括气胸、胸腔积液、咯血和肺炎；少见并发症包括心包积液与心包填塞、皮下气肿、肺脓肿、膈神经损伤、支气管胸膜瘘、曲霉菌感染和针道种植转移等；严重并发症则指引起死亡。本组资料中，大多数为常见并发症，在少见并发症中发生肺脓肿并支气管瘘1例，以往文献未见报道；本组资料未出现死亡的病例。文献报道肺癌射频消融总的并发症发生率约为15.2%～55.6%，死亡率0～5.6%[4-7]，各家报道的差异较大，可能与病例选择标准和样本量不同有关。下列因素可使并发症发生率明显增加：手术时间过长，尤其超过3 h；反复穿刺，尤其改变位置的多次穿刺；一次治疗多个病灶；伴有基础肺疾病或全身情况较差；操作者技术不熟练。

一、气胸

气胸是肺肿瘤射频消融最常见的并发症，其发生率约10%～61.1%[4]，本组为19.3%。根据患者有无症状，可以分为有症状气胸和无症状气胸。无论是文献报道的病例，还是本组发生的病例，绝大多数气胸都没有症状，仅仅是在术中X线透视或CT扫描发现有气胸存在。而在有症状的患者中，多以轻度呼吸困难为主，给予吸氧后症状即可缓解；而吸氧无法缓解需要行胸腔闭式引流的气胸，本组患者均未行闭式引流。气胸的发生一般是脏层胸膜损伤后气体进入胸膜腔所致，穿刺本身以及消融都可以损伤脏层胸膜，因此要尽量减少穿刺次数，避免电极针留在胸壁。有学者采用呼吸针控的方法提高一次穿刺成功的几率，从而减少气胸等并发症的发生[8]。对于靠近胸膜的病灶，可以采用低功率和延长消融时间的方法减少气胸发生的风险。需要指出的是，气胸可以发生在术后若干天，称为迟发性气胸，应特别引起注意。

图1 典型病例（男性，63岁，右侧肺鳞癌10年，化疗后5个月肿瘤进展）行射频消融治疗前后

二、胸腔积液

文献报道胸腔积液发生率为4%～21%[4]，本组为3%，属于较低水平。射频消融后并发胸腔积液的原因未见文献报道，笔者分析原因可能是一部分患者为反应性胸腔积液，是由于局部治疗后肿瘤组织坏死吸收产生的反应性积液，这类积液颜色通常为淡黄色；另一部分为损伤性胸腔积液，可能是由于穿刺时损伤了血管，导致积液为血性。无论哪种类型的积液，积液量多为少到中量，积液形式一般为单纯胸腔积液，也可以是局部包裹性积液，还可以合并液气胸。绝大多数胸腔积液可经保守治疗自行吸收，本组病例中出现胸腔积液的患者均自行吸收。

三、皮下气肿

斯晓燕等[7]报道29例中发生3例（10.3%）皮下气肿，发生率为10.3%（3/29）。本组150例中发生1例（0.6%）。患者在行肺射频消融术后行CT检查即发现少量皮下气体，回病房后逐步增多。临床表现为上半身浮肿、呼吸困难、皮肤有捻发音。发生原因可能为病灶靠近胸壁，穿刺或消融损伤壁层胸膜所致。该患者给予吸氧、引流排气、包扎固定胸壁等治疗，2周后吸收好转。

四、肺实质出血与咯血

本研究中笔者观察到肺实质出血不一定都会引起咯血，由于并非每个患者咯血发生后都行CT扫描，因此咯血是否一定合并肺实质出血暂时还不清楚。Nour-Eldin等[9]对164例患者的248个病灶进行消融后，44个病灶出现肺实质出血，其中40个导致了咯血，以消融病灶为基数计算，肺实质出血与咯血的发生率分别为 17.7%（44/248）和 16.1%（40/248）；该作者提出了与肺内出血相关的一些重要危险因素：病变直径＜1.5 cm（P=0.007），病变位于肺野中部和底部（P=0.026），穿刺针在肺实质内穿行的距离＞2.5 cm（P=0.017），消融路径经过肺血管（P＜0.001），应用多针电极（P=0.004）。笔者认为，出血与穿刺次数的关系较密切，因为在本组病例中，有75例患者于消融术前行穿刺活检，穿刺后CT扫描已发现肺实质出血。发生肺实质出血的患者大多无需治疗，而发生咯血的患者，需要根据咯血的速度和总量来判断是否需要行胸腔穿刺引流。

五、肺炎

国外有文献报道肺炎的发生率4.5%～16%[4]，国内张欣等[10]报道肺炎的发生率为3.2%，本组病例无肺炎发生。消融术后发生肺炎的原因尚不清楚，可能与患者治疗前合并有肺气肿、慢性支气管炎、患者自身抵抗力低下等有关系，也可能与术中无菌操作不规范有关。消融术后严重的肺炎可以引起呼吸窘迫综合征而导致死亡，早期诊断早期治疗至关重要，如果术后出现高烧或发热时间过长的患者，尤其应引起重视。

六、心包积液与心包填塞

卢强等[11]报道了一组329例行肺肿瘤射频消融的患者中，3例出现心包填塞，发生率0.9%（3/329），其中1例死亡，该例患者的肿瘤靠近肺门，CT扫描时发现射频针已进入心包，患者死于出血引起的心包填塞。心包填塞一般继发于心包积液，可以是反应性积液，也可以是损伤性出血。如果发生缓慢，患者可以代偿；如果积液或积血过快过量，可导致患者死亡。所以如果发现患者术后有气促、胸痛、呼吸困难等症状，还应考虑是否有心包积液并行进一步检查，而一旦确诊应立即行心包穿刺，并进行抽液引流。

七、肺脓肿并支气管瘘

以往文献未见报道此并发症。本组发生1例，发生率0.7%（1/150），患者系右肺鳞癌放化疗后复发的患者，PET-CT显示右上肺局部代谢增高，标准治疗后患者症状无改善，肿块无缩小，故选用射频消融治疗。首次射频消融后患者症状明显改善，但复查PET-CT显示肿块边缘仍有残留活癌灶。再次行射频消融后第5天，患者出现咳浓痰、发烧、呼吸困难，CT显示右肺原肿块处形成一巨大空洞，其内可见液平面，空洞与右上支气管相通，考虑肺脓肿形成并支气管瘘。立即给予经皮穿刺置管引流，同时使用抗生素抗感染，患者症状逐步改善，6周后空洞愈合。

八、针道种植转移

本组中无针道种植转移并发症发生，卢强等[11]报道了6例（1.8%，6/329）发生针道种植转移，出现种植转移的发生时间在射频消融后4～6个月，发生率明显高过文献报道的0.06%（6/9 738）[12]，可能与作者早期使用的射频消融治疗仪没有针道消融功能有关。目前临床上使用的设备一般都有针道消融功能，可见拔针前行针道消融还是必要的。

九、死亡

有关射频消融后出现死亡的现象，国内外文献报道的均较少。Nour-Eldin等[9]报道行射频消融治疗后因病灶部位大量出血导致死亡1例（0.4%，1/248）。卢强等[11]报道329例行射频消融治疗后2例死亡，其中1例死于消融术后大咯血；另1例死于心包出血引起的心包填塞。Simon等[13]报道75例I期非小细胞肺癌行射频消融治疗后，1例死于感染引起的急性呼吸功能衰竭。从以上作者报道的情况来看，死亡都是继发于前面讨论的一些并发症，由于处理不及时或处理效果不佳才导致死亡。因此，任何射频消融后的并发症，无论病情缓急，都应给予足够的重视。只有及时诊断并及时处理，才能减少和避免死亡的发生。