筋滞骨错理论在腰椎间盘突出症中的运用探讨

2019-05-16范华雨张向东赵明宇

风湿病与关节炎 2019年4期

范华雨张向东赵明宇

【摘要】筋滞骨错理论经过不断发展与完善，已成为较成熟的筋伤医学理论体系。该理论对腰椎间盘突出症的病机有着较为独特的认识，其理论中的“筋滞骨错，以筋为先”“以衡为用”的治疗原则，运用在腰椎间盘突出症的治疗中取得了较好的临床疗效。

【关键词】腰椎间盘突出症；筋滞；骨错；筋骨失衡；非手术治疗

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是由于腰椎间盘组织退变、损伤、劳损等原因导致纤维环部分或全部破裂，髓核在压力的作用下向外膨出或突出，压迫神经根或脊髓（马尾神经）而引起下腰痛和下肢坐骨神经痛的一系列临床症状[1-2]。随着人口老龄化社会的到来，LDH患者逐步增多，又加上人们生活与工作方式的改变，LDH的发病率呈现年轻化趋势，对人们工作与生活的影响愈加明显[3]。目前针对LDH的非手术治疗理论较多，诸如筋骨调衡理论[4]、以筋为主为先理论[5]等。赵明宇主任医师及其团队在临床实践中所形成的筋滞骨错理论对LDH的病机具有独到的认识与理解，并形成了特色的治疗原则，即“筋滞骨错，以筋为先”“以衡为用”[6]，在把握非手术治疗指征的前提下，采用该理论及治疗原则指导治疗LDH取得了较好的临床疗效，现浅谈筋滞骨错理论对LDH的病机认识及特色治疗原则。

1 筋滞骨错理论对LDH病机的认识

中医学在不断的发展中形成了“筋出槽、骨错缝”“筋骨并重”的经典理论[7-8]，临床工作者对于“筋”与“骨”均有着较为深刻的认识，并在临床治疗中充分重视筋骨并重的治疗原则。腰部的“筋”系统包含诸如多裂肌、竖脊肌、腰方肌等肌肉、肌腱、腰椎间盘及腰部血管、神经等除骨以外的软组织，而“骨”则包含了腰椎诸椎体、关节突关节等骨性组织[9]。生理情况下筋约束腰椎诸骨性结构、附着在骨性结构上产生腰部的各种屈伸运动以及保护骨性组织，而骨又能够为筋提供支撑，两者处于动态平衡之中，故而腰椎具有稳定的结构及灵活自如的运动[10]。当筋与骨任何一方遭受外力劳损、寒冷刺激等因素，打破两者平衡状态时，即出现LDH等脊柱退行性疾病。赵明宇主任医师在继承中医学经典理论的同时，认为筋骨两者受到外邪侵袭或内有肝肾亏虚不能濡养时，往往以“筋”系统首先出现异常（即筋滞骨错理论中的“筋滞”），筋滞日久则必将影响与其密切相连的“骨”系统，从而出现骨的异常（即筋滞骨错理论中的“骨错”），并创造性地将其概括为LDH的病机[11]。现代生物力学认为，LDH的发生与腰椎动静力稳定系统异常具有相关性，并且在动静力稳定系统出现异常时，往往动力稳定系统（归属于中医学的“筋”系统）首先出现异常[12]，这与筋滞骨错理论的“筋”系统首先出现异常的认识不谋而合，从现代生物力学层面阐释了其合理性。

1.1 筋滞筋滞即是筋受到各种因素的损伤或体位改变的关系导致筋的空间结构发生改变或生理状态发生异常[6]。就LDH这一具体疾病而言，腰部周围的“筋”系统因风寒湿等外邪侵袭或长期慢性劳损等造成了筋的异常（以筋结、筋不柔顺为外在表现）。筋滞骨错理论在继承中医学的阴阳、筋脉肉皮骨五体论等经典理论的基础上，认为筋与骨在阴阳属性的划分中筋属阳而骨属阴[13]，当外邪侵袭或内有不足时往往“阳”先受邪亦即是筋先受邪，而筋脉肉皮骨的传遍规律亦支持此观点，故而筋滞骨错理论认为筋滞是LDH中首先出现的病理异常，并且在本病的发生发展中占据着重要地位。较中医学“筋出槽、骨错缝”理论而言，筋滞骨错理论更强调筋的异常在疾病发生、发展与转归的重要地位[11]，筋滞在LDH中可体现在腰椎间盘这一特殊的筋在空间位置及结构的异常，以及腰背部肌肉僵硬及腰部活动受限等。

1.2 骨错骨错即由于外力的损伤或体位改变、肌肉强烈收缩、持续劳损等因素所造成的骨缝错乱、脱位从而产生的生理功能异常[6]，即当筋滞日久影响至骨时则出现骨的空间位置或骨的功能异常即骨错的病理改变。筋滞骨错理论认为，LDH看似筋病，实则是筋骨同病，筋与骨两者均出现异常，故而在本病的病機方面不仅仅有着腰椎间盘、腰部肌肉等筋滞改变，还存在着诸如腰椎椎体序列改变、腰椎棘突偏斜、腰椎小关节紊乱等骨错异常。此时骨的空间位置及功能异常导致其支撑筋的功能异常，不能正常为筋提供支撑而加重筋滞的程度，两者在病理上亦相互影响。

1.3 筋骨失衡筋滞骨错理论所认为的筋滞与骨错实质上是筋与骨两者之间的动态平衡被打破。筋滞骨错理论在长期的发展与应用中形成了特色的平衡观。其特色在于：不平衡是绝对的，平衡是相对的；重视筋与骨静态平衡，更注重其动态平衡；平衡形式是多种多样的[14]。就LDH而言，其病机就在于筋与骨两者之间的失衡状态，而这种状态是不断发展变化的，这也能够解释LDH患者症状时轻时重的现象。基于筋滞骨错理论特色的平衡观，赵明宇主任医师认为，了解患者病情时不仅仅需要常规的静态检查，必要时还需采用负重动力位腰椎MRI技术以了解患者腰椎间盘突出的客观情况，从而全面制定出更加详尽的治疗方案[15]。

2 筋滞骨错理论指导下LDH的治则

筋滞骨错理论的特色治疗原则概括为“筋滞骨错，以筋为先”“以衡为用”。其中“筋滞骨错，以筋为先”不仅能够阐述LDH的病机，更能强调筋滞的处理在治疗过程中的重要地位。具体体现在LDH的治疗中，首先要进行理筋滞的处理，此处的理筋滞并非特指理筋手法，筋滞骨错理论在强调手法治疗的重要性时，还认为中药熏洗、中药塌渍等具有理筋作用的治疗方案均属于理筋滞的范畴；其次是筋滞骨错理论强调理筋滞治疗重要性的体现，认为只有理顺筋滞并恢复筋的柔顺，方能为恢复骨的空间位置结构及功能提供条件。“以衡为用”则是筋滞骨错理论要求恢复筋骨之间平衡的总结，此处的平衡是恢复筋与骨之间的动态平衡，以更好地适应人体不断变化的内外部环境等。现代生物力学亦认为可以通过改善动静力稳定系统之间的平衡达到缓解LDH的目的[16]，这与筋滞骨错理论中理筋滞和纠骨错是较为吻合的。

2.1 筋滞骨错理论中的筋骨同调筋滞骨错理论对LDH独特的病机认识故而形成了特色的治疗方案。首先行理筋滞治疗（此处仅仅阐述筋与骨异常较为明显的LDH的理筋手法操作）：患者取仰臥位，施?法于腰背部的竖脊肌、多裂肌、腰方肌以及患侧下肢的肌肉，然后点按肾俞、腰阳关、大肠俞、秩边、关元、阿是穴以及患侧下肢的委中、承山等穴位，视患者具体情况配合中药熏洗、中药塌渍等治疗；待患者腰背部肌肉松软（一般理筋滞治疗的过程维持约12～14 d）后，通过腰部斜扳法纠骨错，具体操作：患者取侧卧位，患侧（即腰椎间盘突出侧）下肢在上并自然屈髋屈膝、健侧下肢在下自然伸直，施术者一手抵住患者肩前部，另一手抵住臀部，先用前后摇晃患者躯干的放松手法，待患者身体放松时将腰旋转至最大限度，两手同时用力反向扳动，此时常可听到“喀嚓”声。较传统的推拿治疗而言，筋滞骨错理论指导下的治疗为阶段性治疗，首先通过理筋滞而恢复筋的柔顺及生理功能，为纠骨错准备条件，而筋功能的恢复亦能更好地束缚纠骨错治疗后“复正”的腰椎诸关节，从而更好地达到筋骨同治的目的。

2.2 颈胸腰同治筋滞骨错理论主要吸收中医学经典如太阳膀胱经“其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂……其支者，从腰中，下挟脊……”，其经脉循行经过颈项、胸背以及腰中，进而阐述颈、胸、腰三者之间的联系。筋滞骨错理论认为，颈椎、胸椎、腰椎三者密切相连，病理上亦相互影响，故而在治疗上需要颈胸腰同治[17]，具体为在腰椎局部处理的同时，配合?法、拿法施术于颈项部肌肉以及菱形肌、背阔肌等胸背部肌肉，点揉或点按风池、天宗及夹脊诸穴，在纠正腰椎骨错的同时辅以颈椎、胸椎骨错的处理。整体论治是中医学的特色，并成为了中医药治疗疾病的重要指导思想，故筋滞骨错理论中的颈胸腰同治能够更加全面地改善患者的异常状态，从而达到改善临床症状的目的。

2.3 以衡为用对LDH治疗的指导筋滞骨错理论认为，LDH的发生发展源于筋滞与骨错的失平衡状态，治疗时需恢复筋与骨之间的平衡。许多患者在治疗后虽然未出现影像学明显改变，但其临床症状缓解较明显，这是筋与骨两者之间达到了新的平衡，从而缓解了临床症状。但需要注意该平衡是动态变化的，治疗后患者通过避免风寒、避免劳损以及加强功能锻炼等方式维持该动态平衡，就能够预防LDH的复发等。筋滞骨错理论平衡观的阶段性指导意义则体现在不同时期对筋滞与骨错处理的侧重点不同，具体为当筋滞出现后对骨影响较小（通过手摸心会及影像学证实骨错的异常较轻）时，治疗以理筋滞为主，通过恢复筋的功能则骨错自行纠正；而当筋滞与骨错均较为严重时，需先行理筋滞后纠骨错，筋骨同治以恢复筋骨之间的平衡状态，从而从根本上治疗LDH。

3 小结

综上所述，筋滞骨错理论对LDH有着独特的认识，该理论亦能更好地阐释其病机及指导治疗。随着筋滞骨错理论的不断发展与完善，必然对中医药治疗LDH注入新的力量。

4 参考文献

[1] 李具宝，熊启良，屈尚可，等.中医推拿治疗腰椎间盘突出症：应用规律10年文献分析[J].中国组织工程研究，2014，18（44）：7211-7216.

[2] 李科，李金锋，李院魏，等.针刀松解联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（5）：25-27，41.

[3] 王敬威，朱小磊，高山，等.青少年型腰椎间盘突出症70例回顾性研究[J].风湿病与关节炎，2018，7（4）：47-48，56.

[4] 叶勇，汤伟，李里，等.“筋骨调衡”手法理论溯源与临床应用探讨[J].中国中医药信息杂志，2017，24（1）：108-109.

[5] 周国庆，方针，陈煜民，等.姚新苗以筋为主为先治疗慢性腰腿痛经验[J].中华中医药杂志，2017，32（3）：1104-1107.

[6] 赵明宇，廉杰，鲍铁周，等.平乐正骨“筋滞骨错”理论再析[J].中医正骨，2015，27（4）：74-75，77.

[7] 刘强，李君，张军.“筋出槽、骨错缝”理论在脊柱源性疾病中的认识[J].中国中医骨伤科杂志，2012，20（10）：72-73.

[8] 范宏元，向开维，孙珺，等.“筋骨并重”在手法治疗脊柱相关性疾病中的意义[J].长春中医药大学学报，2012，28（4）：740-741.

[9] 范志勇，吴山，李振宝，等.基于筋骨力学平衡探讨提拉旋转斜扳治疗急性腰椎间盘突出症的相关临床思考[J].中国中医急症，2016，25（4）：642-643，681.