从肝脾论治类风湿关节炎

胡敏凤 顾军花

【摘 要】 类风湿关节炎为临床常见的风湿病。近年来，从肝脾论治类风湿关节炎受到了越来越多医家的重视，并得到了临床研究及动物实验研究等方面的共同验证，表明肝脾功能失调在类风湿关节炎的发病中占有重要的地位，并影响疾病的发展转归。因此，从肝脾论治类风湿关节炎具有重要的临床意义，并为其中医诊治提供了新的思路和方法。

【关键词】 关节炎，类风湿；风湿病；肝脾论治

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫病，主要侵犯外周关节，病理改变为滑膜细胞增生，炎症细胞浸润，血管翳形成，侵蚀软骨及骨组织，滑膜持续炎症导致关节结构破坏、畸形和功能丧失[1]。RA属中医学“痹病”范畴。古代医家对痹病的记载较为详细，《黄帝内经》对本病的病因、证候分类及演变等内容均有论述，奠定了中医对于痹病认识的基础[2]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”久痹不已，复感于邪则内舍于脏，五脏相生相克。《素问·痹论篇》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”为后世从脏腑辨证论治痹病奠定了理论基础。近年来，从脏腑论治RA得到了越来越多医家的重视，其中从肝脾论治得到了临床研究及动物实验研究等方面的共同验证，为治疗RA提供了新思路。

1 理论基础

1.1 RA与肝的关系 从病位而言，RA病在关节，尤以手足小关节为主，且以滑膜炎为主要病理变化。“肝主筋”“肝主身之筋膜”，筋连于关节，对关节活动起到控制作用，且手足病变与肝相关，正如《素问·五脏生成论篇》曰：“诸筋者皆属于节。”“手足，肝之分野。”尹龙等[3]认为，滑膜属“筋”的范畴，且滑膜对于关节的润滑功能近似于筋的“利关节”作用。从生理功能而言，首先，肝藏血，若肝藏血功能正常，则“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，说明筋的功能发挥有赖于肝脏濡养；若肝不藏血，肝血不足，则筋膜失养，手足关节活动不利；其次，肝主疏泄，调畅气机，舒畅情志。RA往往迁延不愈，久病、慢性疼痛、肢体功能障礙、畸形等因素均给患者带来心理负担，加之患者又以女性居多，女子又更易为情志所伤。RA患者中普遍存在焦虑抑郁等情志障碍，且以抑郁症状为主，正如郭静波等[4]调查的2156例RA患者中，伴发焦虑及抑郁症状者分别达34%及54%。由此可见，肝与RA关系密切。

1.2 RA与脾的关系 脾为后天之本，气血生化之源，主运化、升清，主四肢，“主身之肌肉”（《素问·痿论篇》）。四肢功能的正常与否，与脾的运化和升清功能密切相关。《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》曰：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热便为历节也。”可见，风寒湿热之邪是痹病发生的外在条件，而脾虚所致的气血不足、营卫失调为重要的内在原因。脾喜燥而恶湿。脾虚不但无力运化水湿，又常易招致湿邪入侵，水液无法及时布散而停滞体内，产生湿、痰、饮等病理产物；湿性重浊，留滞经络关节，阻遏气机，则阳气布达受阻，致肌肤麻木不仁，关节疼痛重着；关节肿胀为RA特征性表现，方勇飞[5]认为，RA病因多斥之于湿邪为患，与君火有余、脾土失运相关；湿邪常与风、寒、热等邪气相合，出现相应的临床表现，可见“湿”为导致关节肿胀的重要因素。湿性黏滞胶着，故RA多反复发作，病势缠绵。另外，研究发现，肠道菌群失调与脾虚证关系密切[6]，而早期RA患者肠道细菌数量及结构较健康人有显著差异，提示其差异变化可能是发病因素之一[7]。由此表明，脾的功能失调与RA的发生息息相关。

1.3 RA与肝、脾的关系 肝藏血而主疏泄，脾统血而主运化，两脏的关系主要体现在饮食消化和血液运行方面。肝脾之间，正所谓“土得木而达”“木赖土以培之”，肝脾两脏互相依存，互相制约，往往互相影响而致病。若肝失条达可横乘脾土，脾失健运亦可反侮于肝。徐秋霞等[8]秉承“从肝论治”风湿病的理念，认为肝主筋，此筋之范围涵盖大部分关节肌肉，故肝之病为风湿痹病内伤脏腑之源头；又因肝病及脾，导致脾运不健而痰瘀内生，故当从肝脾论治风湿病。魏晓广等[9]认为，“肝脾失调，内生风湿”是RA的致病主因，影响RA的发展转归，并在临床实践过程中发现肝脾失调中肝郁脾虚、脾虚肝郁、肝热脾寒3个证型与RA的发生发展关系更为密切。

2 临床研究

2.1 从肝论治 孙志新等[10]以古代医籍为基础，提出当从肝气怫郁、肝血亏虚、肝风内动3个方面对痹证从肝论治。冯兴华[11]认为，外界环境、七情内扰、气机失调、“肝”气失和而发为痹，辨证当属肝郁气痹，并提出“痹证治肝八法”。王振亮[12]认为，肝血不足是RA的内因，肝失疏泄参与了RA的发病过程，并影响脾胃功能，根据RA不同的发病阶段，按早、中、晚期分别从肝予以施治。孙丽霞等[13]认为，肝血亏虚是RA的发病基础，肝气郁滞、化火伤阴、生痰夹瘀、痹阻经络是RA发病的重要病机，治疗从“调肝”入手，以养肝、疏肝、清肝为主，佐以祛邪通络，实现标本兼顾。袁征等[14]采用顾军花经验方舒肝方（柴胡、牡蛎、郁金、石菖蒲等）加减治疗RA、系统性红斑狼疮及干燥综合征患者共37例，结果总改善率达81.1%。艾相乾等[15]用四逆散加味治疗常规西药方案无效的肝郁型RA患者65例，治疗1个月后，视觉模拟评分法评分和健康评估问卷评分显著降低，优于中药治疗前的疗效。

2.2 从脾论治 章平衡等[16]认为，血瘀证贯穿RA病程的始终，而脾虚是血瘀证产生的重要因素。周明倩等[17]认为，脾虚是RA发病的内在条件，湿浊是进展的潜在诱因，毒邪是病理基础，络阻是主要临床表现，故临床以运脾祛湿、解毒通络为RA的基本治疗法则。马武开[18]认为，脾胃虚弱、痰瘀水湿互结、痹阻经脉是RA发病的基础，而久病反复用药亦加重RA患者脾胃损伤，故临证应注重培护后天之本。周全[19]认为，“补气养血”思想应贯穿治疗RA始末，即使RA初期，祛邪同时也要顾护正气，使气血调和；RA后期气血耗伤，更应着重气血双补，可用归脾汤治疗RA，能取得良好的疗效。孙秀琪等[20]在治疗痹病时注重调理脾胃，采用补中益气汤治疗RA、皮肌炎、骨关节炎等多种风湿病，均取得了很好的疗效。安丽等[21]以薏苡仁为主治疗RA，意在健脾祛湿、清热除痹，并配伍通经、止痛之品，收效良好。赵钟文等[22]采用扶脾养胃法（黄芪、白术、薏苡仁、茯苓、甘草、当归、太子参、白芍等）治疗急性RA患者100例，治疗3个月后，患者关节肿痛症状及关节活动度明显改善。平利峰等[23]治疗60例RA患者，随机分为中医组（健脾活血法）、西医组（吲哚美辛联合甲氨蝶呤），每组30例。结果治疗后以中医组疗效为优，显示健脾活血法能显著升高RA患者血清促肾上腺皮质激素水平，降低血清血管内皮生长因子含量，使RA活动性得到控制，症状得以缓解。

2.3 从肝脾论治 蒋小敏[24]基于“治未病”理论，临床运用调和肝脾法（白术、黄芪、赤芍、白芍、柴胡、秦艽、青蒿等）辨治RA，立足肝脾，以健脾益气、疏肝柔肝为要，标本兼治，气血兼顾，对预防疾病的发生及阻止病情的传变有一定效果。刘瑞林等[25]认为，逍遥散主治“肝郁血虚，脾失健运证”，且《太平惠民和剂局方》云其可治“肢体疼痛”，临床运用逍遥散加减治疗RA、强直性脊柱炎等多种以关节疼痛为主要症状的风湿病，疗效甚佳。姜萍等[26]认为，肝脾失调、内生风湿是早期RA发病及发展转归的重要环节，提出舒肝理脾、祛风胜湿、消肿止痛之治法，拟和痹方（当归、白芍、白术、苍术、川芎、防风等）治疗早期RA患者，并通过B超证实该方可缓解滑膜及关节损伤。张艳艳等[27]采用和痹方联合甲氨蝶呤治疗肝脾失调型早期RA患者，治疗24周后，治疗组ACR20达标率及类风湿因子、红细胞沉降率、C-反应蛋白等改善明显优于单纯甲氨蝶呤治疗之对照组，提示该方可降低早期RA患者疾病活动度。庞爱梅等[28]研究表明，在RA发病初期，核转录因子-κB受体活化因子配体（RANKL）、骨保护素（OPG）、RANKL/OPG、抗环瓜氨酸肽抗体等能够较影像学变化更早预示RA出现骨质破坏的可能，而和痹方对核转录因子-κB受体活化因子（RANK）/RANKL/OPG系统诱导的骨质破坏有明显调控作用。

3 实验研究

叶蕾等[29-31]通过动物实验证明调肝脾方（白芍、徐长卿、白术、巴戟天、秦艽、白薇等）能明显降低佐剂性关节炎大鼠原发与继发性关节肿胀度，表现出较好的抗炎作用；能够降低异常增高的细胞因子白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和γ-干扰素（IFN-γ），升高IL-4，改善IFN-γ/IL-4比值，从而调节Th1/Th2比例失衡。提示调肝脾方的抗炎增效作用机制可能与增強红细胞免疫功能相关；并发现调肝脾方可通过降低全血黏度、血浆黏度、红细胞压积等改善血液流变性，从而达到活血化瘀的作用。郝亮等[32]选用清肝健脾、利湿祛浊中药（夏枯草、片姜黄、薏苡仁、土茯苓、虎杖、土贝母）治疗胶原诱导性关节炎大鼠，测定其血清IL及基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9水平，发现高、中剂量的中药可以明显减轻大鼠的关节肿胀状态，并明显降低IL及MMPs水平，具有良好的抗炎作用，其机制可能是通过抑制炎性细胞因子及MMPs的产生，从而抑制其对软骨和骨质的破坏。邢洁等[33]用调和肝脾之和痹方（当归、白芍、白术、苍术、川芎、防风等）灌胃胶原诱导性关节炎大鼠后，发现该方可上调α7nAChR表达而激活胆碱能抗炎通路，活化JAK2/STAT3信号通路，降低TNF-α、IL-6、IL-17水平，抑制炎性反应，从而减轻RA的关节肿胀。

4 小 结

RA表现为反复关节肿痛，关节功能障碍，长期反复发作给患者生活及经济方面均造成了沉重负担。在脏腑辨证上，肝脾两脏密切相关，肝脾不调、水湿内生、痰瘀交阻则关节肿胀僵硬、疼痛缠绵难愈，日久进一步损伤肾阴肾阳而造成痼疾难愈。综上所述，肝脾功能失调在RA发病中占有重要的地位，并影响疾病的发展转归。所以，从肝脾论治RA具有重要临床意义，诸医家对此已有了一定共识，无论从理论基础研究还是在临床观察和动物实验的论证中，都体现了中医辨证论治理论的正确性。临床实践证明，从肝脾论治不仅能有效改善RA患者症状，还对相关免疫指标、炎性指标、血液流变因素等产生良好的影响，且不良反应小，与西医目前的激素疗法、生物免疫制剂疗法相比，具有明显优势。

因此，在今后的临床治疗过程中，希望有更多的临床医师能够重视从肝脾论治风湿病；并设想可进一步在中医“异病同治”理论指导下，运用调和肝脾等方法，治疗多种以关节肿痛、活动障碍为主要症状的风湿病，为更多的患者解除或减轻疾患和痛苦，也为RA以及风湿病的中医治疗提供新的思路。

5 参考文献

[1] 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：2590.

[2] 陈湘君，蔡淦.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：296-302.

[3] 尹龙，侯晓强，何克剑.从肝论治类风湿关节炎探 讨[J].世界中医药，2015，10（11）：1697-1700.

[4] 郭静波，李亮，杨建乐.类风湿关节炎患者焦虑抑郁调查分析[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：28-29，36.

[5] 方勇飞.传统文献中“关节肿胀”相关论述的研究——对类风湿关节炎中医病因病机与治疗的思考[J].中国中医急症，2010，19（5）：828-829.

[6] 刘晴，王垂杰.肠道菌群失调致慢性腹泻的“脾虚”论治[J].中医药临床杂志，2017，29（12）：2032-2034.

[7] 刘晓飞，王志中，王勇，等.早期类风湿关节炎患者肠道微生物群落的分析[J].第三军医大学学报，2012，34（23）：2411-2415.

[8] 徐秋霞，顾军花.从肝脾论治痛风之医案分析[J].风湿病与关节炎，2018，7（2）：51-52.

[9] 魏晓广，高春献，古劼劼，等.从肝脾失调论治类风湿性关节炎的理论探讨[J].实用中医内科杂志，2011，25（8）：70-71.

[10] 孙志新，韩明蕊.从肝论治痹证探讨[J].中医药信息，2008，25（6）：25-26.

[11] 冯兴华.论痹证从肝论治[J].中医药临床杂志，2010，22（9）：762-763.

[12] 王振亮.肝与类风湿关节炎的关系及从肝论治[J].中医研究，2008，21（11）：49-51.

[13] 孙丽霞，金桂兰，汪悦.论类风湿关节炎从肝论治的理论基础[J].吉林中医药，2009，29（9）：741-742.

[14] 袁征，王向红，吴娅妮，等.从肝论治风湿三病临床观察及探讨[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（6）：109-113.

[15] 艾相乾，左新松，张仕玉，等.四逆散加味治疗肝郁型类风湿关节炎的疗效观察[J].中医临床研究，2018，10（27）：79-81.

[16] 章平衡，刘健，谈冰，等.从脾论治类风湿关节炎血瘀证[J].中国临床保健杂志，2017，20（4）：470-472.

[17] 周明倩，何莉娇，林笑颖，等.运脾祛湿解毒通络法在类风湿关节炎中的治法探讨[J].中国中医急症，2018，27（3）：472-474.

[18] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.

[19] 赵蒙琳，谷雪军，李宗威，等.周全运用归脾汤治疗类风湿关节炎经验[J].中医药临床杂志，2018，30（4）：656-658.

[20] 孙秀琪，宋林萱.补中益气汤治疗痹证[J].中医临床研究，2018，10（3）：1-3.

[21] 安丽，曹国强.薏苡仁为主治疗类风湿关节炎[J].中医杂志，2011，52（23）：2056.

[22] 赵钟文，吴宽裕，乐宇民，等.扶脾养胃法治疗急性类风湿关节炎临床研究[J].中国中医药信息杂志，2008，15（7）：61-62.

[23] 平利峰，于笑霞，章鹏.健脾活血法对类风湿性关节炎患者促肾上腺皮质激素与血管内皮生长因子水平的影响[J].河南中医，2014，34（6）：1087-1089.

[24] 叶菁，胡子毅，潘亮亮，等.蒋小敏从肝脾论治类风湿性关节炎经验[J].四川中医，2015，33（10）：11-12.

[25] 刘瑞林，周全，周瑾.逍遥散加减治疗风湿病举隅[J].中医药学报，2016，44（5）：94-95.

[26] 姜萍，张琳英，戴玲玲，等.和痹方治疗类风湿关节炎疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2016，36（1）：24-28.

[27] 张艳艳，王建，姜萍，等.和痹方联合MTX治疗肝脾失调型早期类风湿关节炎疗效及对患者血清 MMP-3及RANK/RANKL/OPG表达的影响[J].中国中西医结合杂志，2016，36（10）：1197-1201.

[28] 庞爱梅，姜萍，李金星，等.和痹方對肝脾失调型早期类风湿关节炎患者骨质侵蚀的干预作用[J].中华中医药杂志，2017，32（12）：5682-5685.

[29] 叶蕾.调肝脾方药对佐剂性关节炎大鼠细胞因子的影响[J].辽宁中医杂志，2006，33（11）：1508-1509.

[30] 叶蕾，宫健伟.调肝脾方对佐剂性关节炎大鼠红细胞免疫功能的影响[J].时珍国医国药，2007，18（4）：869-870.

[31] 叶蕾，宫健伟，时彦，等.调肝脾法对佐剂性关节炎大鼠血液流变学的影响[J].山东中医杂志，2008，27（12）：832-833.

[32] 郝亮，孙红胜，赵恒立.清肝祛浊剂对类风湿关节炎模型大鼠治疗作用的实验研究[J].中国中医急症，2012，21（11）：1772-1773.

[33] 邢洁，姜萍，姜月华，等.和痹方对类风湿关节炎大鼠α7nAChR、STAT3蛋白表达及TNF-α、IL-6、IL-17表达的影响[J].中华中医药杂志，2018，33（2）：730-733.

收稿日期：2018-12-21；修回日期：2019-01-26