维持性血液透析的糖尿病患者足部护理现状

董 静，杨佩晶

（山东省济南市千佛山医院肾内科，山东 济南 250014）

慢性肾脏病[1]（4-5期）患者具有发生足部溃疡与下肢截肢的高风险，而[2]血液透析、糖尿病作为独立的危险因素将加大其风险。为了解我院维持性血液透析的糖尿病患者的足部护理状况，对其足部知识与足部护理行为进行调查，从而为患者的健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年5月至10月在我院肾内科住院的维持性血液透析的糖尿病患者为研究对象，纳入标准：①年龄＞18岁；②规律血液透析＞1个月，符合1999年WHO诊断的糖尿病诊断标准；③同意参加者。排除标准：精神病病人和认知功能障碍者。

1.2 研究工具

1.2.1 足部知识量表

糖尿病患者（成人）知识量表[3]由英国伦敦大学的Speight和Bradley于2001年编制，浙江大学朱伟燕和楼青青译成中文。其中足部知识量表包含6个维度，即糖尿病患者足部日常检查（4个条目）、足部日常护理（5个条目）、趾甲修剪（2个条目）、足部问题处理（4个条目），鞋型选择（5个条目），足部皮肤干燥的处理（4个条目），共24个条目。该量表中每个条目的回答分3个选项即正确、错误、不知道,答案正确得1分，错误或不知道得0分，各维度得分为本维度所包括条目的得分总和，足部知识总分为各维度得分总和，评分范围0-24分。由于各维度所包含的条目数不同，评价各维度的得分情况时采用标准分,标准分=（维度的实际得分/该维度的可能最高得分）×100。根据标准分的高低将足部知识分为良好、中等、较差3个等级,其中≥80为良好,60-80为中等,≤60为较差。

1.2.2 足部自我护理行为调查问卷

国际通用的糖尿病自我护理行为调查问卷( summary of diabetes self-care activities, SDSCA)[4]，由Toobert DJ编制。其中足部自我护理行为包含4个条目，即“在过去的7天中，您有几天检查了自己的脚？”，“在过去的7天中，您有几天检查了鞋子的里面？”，“在过去的7天中，您有几天洗了脚？”,“在过去的7天中，您有几天在洗脚后擦干了脚趾间隙？”，测量患者在过去7天执行上述足部护理行为的频次，各条目得分范围0-7分，采用标准分进行比较。

1.2.3 足部评估与受教育情况调查

了解在过去一年内患者接受医务人员专业的足部评估与护理教育的情况，由调查者逐项解释、填写。

1.2.4 研究方法

本研究采用问卷调查的方法。问卷由研究对象逐项认真填写，不能自行填写者，由调查者口述问题并根据患者回答填写答案，当场收回问卷。

1.3 统计学方法

应用SPSS18.0 for Windows 统计软件建立数据库进行资料管理与分析。采用百分比、均数、标准差进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共调查维持性血液透析的糖尿病患者30例，男14例，女16例。年龄26-77岁，平均(55.1±17)岁。糖尿病病程4-21年，透析时间1-16月。

2.2 足部知识

足部知识纬度 得分 标准分总分 2 0.0 0±8.6 0 6 2.5 0足部日常检查 2.7 5±1.1 6 6 8.7 5足部日常护理 2.6 2±1.4 1 5 2.5 0趾甲修剪 0.5 0±0.9 3 2 5.0 0足部问题处理 2.5 0±1.3 1 6 2.5 0鞋型选择 3.7 5±0.7 1 7 5.0 0足部皮肤干燥的处理 2.8 8±1.5 5 7 1.8 8

2.3 足部自我护理行为

2.4 足部评估与受教育情况

在过去一年内23.3%的患者因足部问题咨询或就诊，16.6%的患者接受过周围神经病变的检查（神经肌电图等检查），43.3%的患者接受过下肢血管的检查，16.6%的患者接受过足部护理的健康教育。

足部自我护理行为条目 得分 标准分总分 13.20±9.36 40.63在过去的7天中，您有几天检查了自己的脚？ 2.80±2.77 30.36在过去的7天中，您有几天检查了鞋子的里面？ 2.80±3.03 37.50在过去的7天中，您有几天洗了脚？ 4.00±2.92 62.50在过去的7天中，您有几天在洗脚后擦干了脚趾间隙？ 3.60±3.36 32.14

3 讨 论

3.1 维持性血液透析的糖尿病患者足部护理现状

本研究通过对30例维持性血液透析的糖尿病患者的调查发现，足部知识得分为20±8.6分，标准分62.5分，处于中等水平，与李饶[5]的研究结果相一致。各条目知识点的掌握程度不一，患者错误认为“最好选择比实际鞋码大一码的鞋子”, “浸泡脚有好处”, “足部皮肤问题通过修脚师进行安全治疗” 是正确的，“修剪脚趾甲时直剪”是错误的。足部自我护理行为的总分为13.20±9.36分,标准分40.63分,总体执行水平较差。

由于进入维持性透析阶段的糖尿病患者对足部并发症的危险性认知不足，导致足部护理行为的缺陷。在本次问卷调查过程中，所有研究对象均表示知晓足部并发症的存在，但大多数个体并未将足部护理作为日常生活的“必修课”。Yumang, MJ等[6]所做的一个关于血液透析患者足部并发症的认知与足部护理的访谈研究显示：被采访的大多数患者认为足部并发症与血液透析无关联，否认自己是发生足部问题的高危人群；个体可以通过一些方式（足浴、涂抹润肤液、选择足疗师等）应对足部皮肤破溃、胼胝等，预防严重并发症的发生。[2]透析治疗是糖尿病合并慢性肾脏病（4-5期）患者发生足部溃疡的独立危险因素。尿毒症患者动脉粥样硬化进展迅速，周围神经病变、外周动脉疾病等下肢并发症的患病率较透析前高2倍，足部溃疡的患病率较透析前高5倍。与透析相关的足部溃疡的发病机制可能与如下因素有关：一周三次数小时平卧于透析床，特别是无感觉的足跟长时间受力或足趾紧密碰触床尾挡板；与透析相关的血流动力学的改变、大量体液的转移易引起体位性头晕，摔倒，导致足部外伤；透析过程中皮肤微循环、组织氧和的下降促进足部溃疡的发展。

足部并发症的预防至关重要,但疲乏、躯体不适常成为透析患者执行足部护理的障碍。[2]Ndip等的研究发现透析患者认为定期足部检查和门诊咨询需要付出更多的精力。血液透析是终末期肾病患者维系生命的重要方式，但透析充分性往往并不理想，患者食欲不佳、营养状况不良，活动耐力下降；糖尿病病程超过10年的患者大部分合并不同程度的视网膜病变，视力下降；合并肾性骨病出现骨痛、骨折时，患者躯体的移动性受限；[7]抑郁是终末期肾病患者一个普遍存在而且严重的合并症,患病率高达20%-44%。生理功能的减退、对未来的无助感导致患者对治疗、护理依从性的下降。

3.2 提高肾病专业医护人员对维持性血液透析患者足部问题的重视程度

本研究显示在过去1年内83.4%的患者未接受过足部护理的健康教育。进入血液透析阶段后，终末期肾病患者的心血管并发症尤为突出。健康宣教内容侧重于液体、饮食的控制，以避免透析间期体重增长过多、高钾血症诱发急性左心衰、心律失常等事件的发生。患者对足部并发症及护理行为缺乏正确认知，往往在足部的小伤口自行处理无效或加重时才就诊，由于免疫功能低下，易并发严重感染，患者将接受截趾（肢）、血管重建手术等，以避免肢体进一步的损伤。[8]S. L. Brand的研究表明护士学习足部护理相关教育课程，可增加检查透析患者足部的频率，改善患者的足部护理行为，促进足部医学相关的会诊、转诊，有助于降低足部并发症的发生、发展。提高医务人员对足部并发症的的认知与关注将有助于改善预后。每年应给予患者周围神经病变及下肢血管病变的检查，评估足部溃疡发生的风险，及时正确处理足部畸形、足部异常压力、小伤口。加强患者健康教育也至关重要，宣讲足部护理知识，推广正确的护理行为，鼓励患者参与血液透析一体化的自我管理—充分的血液透析、合理的饮食控制、药物干预，纠正贫血，改善营养，控制血压、血糖、血脂，维持钙磷、酸碱等内环境的稳态，减缓并发症的发展。

维持性血液透析的糖尿病患者是发生足部并发症的高危人群，足部知识与足部自护行为不理想，应强化患者的足部护理教育与医护人员的监测。