糖尿病足的中医外治法经验

曹轶轩 张军旗 马淑肖 时 洁 马媛媛 王久玉 陈宏伟 李丽萍

（河北省保定市中医院内分泌科，河北 保定 071000）

糖尿病是目前临床上常见的慢性病之一，其发病率随生活水平提高、人口老龄化等因素迅速增加。糖尿病足作为糖尿病慢性合并症中常见的并发症之一，也是导致糖尿病截肢的主要原因。在我国，约12%～25%的糖尿病患者会出现足病，截肢率为非糖尿病患者的40倍以上［1］。另外，糖尿病足患者的住院时间长，治疗花费巨大，不仅给患者及其家庭带来痛苦，也给社会带来沉重的负担［2］。本次观察研究在糖尿病基础治疗下，选取我院48例糖尿病足患者，外用血竭生肌膏及生肌玉红膏进行比较，取得较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年4月—2018年4月门诊及住院病例48例患者，男37例，女11例；年龄55～75岁；糖尿病病程3～20年；糖尿病足病最短1个月，最长2年。其中1级诊断患者5例，2级患者23例，3级患者14例，4级患者6例。创面面积在0.5 cm×1.0 cm～8.0 cm×10.0 cm。

1.2 诊断标准 48例均符合糖尿病足诊断标准，并根据2017年糖尿病足诊断指南，采用Wagner分级法，0～5级。所有患者均拒绝截肢等外科治疗，且肉芽生长缓慢，下肢尚有血供基础。

1.3 排除标准 一般情况较差，出现下肢缺血表现明显，甚至为严重狭窄或闭塞。不符合糖尿病足诊断分级或属于0级或者5级者。有严重心脑、肝肾等脏器衰竭者。足部严重感染者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 治疗组及对照组均予相同基础治疗，其中包括：合理使用胰岛素控制血糖在较理想水平；据细菌培养及药敏试验选取敏感抗生素以抗感染治疗，液体以活血通络、营养神经治疗；控制相关并发症；个体化教育糖尿病饮食、运动。

1.4.2 外治方法 针对局部脓肿、口小腔大的窦道、蜂窝组织炎等湿性坏疽、坏死组织已达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重的患者，生命体征平稳、血糖控制达标的，予切开引流清创，予个体化清除坏死组织，尽可能暴露伤口；创面紫暗、苍白，呈干性坏疽或混合性坏疽，生命体征不平稳，全身状况欠佳，一次难以承受清创的，以“蚕食”法逐步清除坏死组织［3］。

1.4.3 关键技术环节 正确的基础治疗；正确掌握清创时机；严格无菌操作；每日清创换药观察；正确掌握外敷药时机；正确把握中药制剂过程，严格无菌操作，注意换药流程。

1.4.4 治疗组 在上述治疗基础之上，局部予碘伏、酒精常规消毒，后以3%过氧化氢溶液清洗创面，再以盐水棉球擦拭或冲洗创面。腐烂组织及脓液较多者均取分泌物进行细菌培养+药敏试验，对于溃烂较深的或窦道已经形成的，将外敷药涂在纱条上填塞，以利于腐烂组织及不良分泌物的引流。外用血竭生肌膏。生肌膏成分：黄柏、全蝎、蜈蚣、当归、血竭、冰片，按比例以凡士林油制配膏，软膏置于纱布上少许，约0.5 cm厚度，按创面大小取药敷于创面上，每日换药1次。

1.4.5 对照组 与治疗组基础治疗相同，消毒及清创原则一致。外用药选用生肌玉红膏按创面大小，药物厚度约0.5 cm厚度敷于创面。每日换药1次。

1.4.6 注意事项 对于伤口形成窦道者，起初将纱条填塞紧利于窦道形成，待窦道形成后，纱条填塞应较松，利于肉芽生长。对于伤口周围形成的表皮，与肉芽组织结合紧密的予保留，分离的硬皮死皮应清除。绷带包扎不宜过紧。清淡饮食，戒烟酒，保持情志舒畅。若出现局部用药皮肤过敏者，及时停用药物，并清洗伤口，必要时应用抗过敏药物治疗。

1.5 疗效评定标准 治愈：局部皮肤无肿胀，皮色正常，溃疡面完全愈合。显效：局部肿胀及创面周围皮肤颜色明显改善，溃疡面缩小70%以上。有效：局部皮肤颜色改善，红肿减轻，溃疡面减少30%以上。无效：无明显临床疗效。

2 结果

治疗组的临床有效率明显优于对照组，详见表1。

表1 2组患者疗效比较 (例)

3 讨论

糖尿病足属于中医为消渴病脱疽范畴，正如《诸病源候论》中所叙述：“消渴病日久经络壅塞，留于肌肉，发为痈疽。中医外治法是糖尿病足的特色疗法。中药制膏具有祛腐生肌，清热解毒等功效，外敷直达患处，较口服更安全有效［4］。糖尿病足病因病机多认为是气阴两虚、本虚标实、热毒腐蚀之证。气虚则瘀血阻滞，血脉不通，阴虚则化热伤津，痰凝化腐，发为此证。病久则脏腑亏虚，脾肾阳虚，寒湿内生，久而化热，导致肉腐，肢端坏死［5］。

糖尿病患者发生下肢血管性疾病最终致截肢是非糖尿病的40倍，约85%的截肢患者为糖尿病患者，约15% 的糖尿病患者病程中会出现足部溃疡［6-7］。正常情况下，伤口愈合是一个复杂的过程，凝血、炎症、迁移、增殖、重塑，伤口与周围血管、神经等复杂情况均有关［8］。因此在常规方式综合控制血糖、血压、血脂和局部清创的基础上，局部换药对于清创后难以愈合的糖尿病足改善有很大的意义［9-10］。

血竭生肌膏中黄柏具有抗菌作用，现代医学研究表明，黄柏对于金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、肺炎链球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌、破伤风杆菌、草绿色链球菌均有良好的抑制作用。黄柏也有促进血管生成、抗溃疡的作用［11］。全蝎在《本草纲目》及《中华人民共和国药典》中均有记载，有解毒攻毒、通络止痛的功效，其后腹部药用称“蝎尾”，现代医学研究表明，本品中含有全蝎素、氨基酸、甜菜碱、脑甾醇、蝎酸等成分，具有镇痛、抗血栓、抗肿瘤、生肌作用。蜈蚣，现代药学研究有抗肿瘤、抗真菌、治疗糖尿病的作用，2006年有关于蜈蚣毒素的研究进展报道中曾表明，蜈蚣粗毒作用于大肠杆菌K12D31，3～4 d后显示良好的抑制作用，对于G+和G-细菌及真菌均有良好的广谱抗菌活性［12-14］。当归，在现代中医药研究中，有抗炎、镇痛及抗损伤作用，能显著抑制多种致炎剂引起的急、慢性炎症，抗菌作用主要是针对大肠杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌、变形杆菌、甲型及乙型溶血性链球菌、白喉杆菌等有抑制作用。当归挥发油对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、福氏痢疾杆菌、绿脓杆菌等也有较好的抑菌作用。血竭，明朝李时珍称其为“活血圣药”，血竭中主要成分血竭素、血竭红素、去甲基血竭素、去甲基血竭红素及黄浣醇、查耳酮、树脂酸等成分，具有活血化瘀、镇痛止血的效用，止血生肌敛疮，对于痈疽恶疮久不收口有很好的作用。其中水煎醇沉液有抑制血小板聚集，防止血栓作用，水提液对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌及多种致病菌有不同程度的抑制作用，此外还有一定的抗炎作用。血竭水浸剂对堇色毛癣菌、石膏样毛癣菌、许兰氏黄癣菌等多种真菌有抑制作用。冰片局部应用清热止痛，防腐生肌，保护感觉神经受毒素的刺激，具有缓解疼痛的作用，对金葡菌、大肠杆菌、白葡萄球菌、绿色链球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等有抑制作用［15］。

血竭生肌膏涂于创面有覆盖保护与外界隔离的作用，避免受损神经末梢、毛细血管受到刺激，通过药物组成的特殊结构和有效成分及对于较深或已形成窦道的溃烂起到主动引流、限制、控制创面的细菌浓度，使细菌的形态结构发生变异而失去致病力和毒性，制膏外用，直达患处，共同起到解毒、止痛、祛腐生肌、活血通络作用，标本兼治。所以积极的局部正确处理是糖尿病足伤口愈合的关键。创造创面的生理性、功能性的修复环境，在损伤刺激和药物有效成分作用下，激活潜能再生细胞，促进毛细血管再生，改善局部血液循环，在综合治疗的基础上及局部有氧营养成分培育下，上皮干细胞不断增殖、分裂、连接形成新生的肉芽和上皮，从而实现创面的生理性、功能性的早期愈合。

通过临床治疗及对比，血竭生肌膏在促进创面愈合的治疗上效果更显著，值得进一步临床应用及推广。