超声定量评估非酒精性脂肪性肝病患者肝脏ARFI值对显著NASH的诊断价值分析*

符 亮，吴冬冰，纪新尊，万鸿兴，李文刚，饶卉明，钟 静，江婷婷

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）为我国常见慢性肝病之一，是一种以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝（non-alcoholicsimple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）和肝硬化等[1]。电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）有一定的放射性，限制其应用的适用人群，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）则价格较贵，超声可根据肝实质回声评估肝脏病变，但对于脂肪变程度＜30%的病例则难以检出，故探寻其他诊断价值更高的影像学检查方法刻不容缓[2-5]。声辐射力脉冲成像技术（acoustic radiation force impulse，ARFI）是一种超声弹性成像技术，可定量评估肝组织弹性，反映肝组织变性情况，在诊断肝纤维化程度方面已被广泛使用。本研究回顾性分析了我院经病理学检查诊断的NAFL和NASH患者的病例资料，以评估应用ARFI技术定量诊断NAFLD的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年3月～2017年12月我院经病理学检查诊断的NAFL患者31例（男性17例，女性14例，年龄45.14±11.62岁），明显NASH患者31例（男性18例，女性13例，年龄46.21±11.89岁）和显著NASH患者31例（男性19例，女性12例，年龄46.88±12.04岁），同时选择同期在我院体检健康人31例（男性17例，女性14例，年龄45.49±11.13岁）作为对照组。排除标准：伴饮酒史者（男性≥140 g/周，女性≥70 g/周）；慢性病毒性肝炎者；合并致肝损伤药物长期服用史者；甲状腺功能异常者；伴肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、库欣综合征等影响影像学诊断者。四组性别和年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 超声检查 使用德国西门子股份公司生产的Acuson S2000彩色超声仪行ARFI检查，4C1凸阵探头，频率1.5～4 MHz。检查前，调节总增益，使其维持于10 dB，组织谐波成像4 MHz，固定深度16 cm，焦点位于11 cm处，时间深度补偿为中央位置。训练受试者屏住呼吸。选择右肋间右叶最大切面和剑突下左叶正中矢状面为检测点，检测位点深度分别为4 cm、6 cm和8 cm。在检测时，嘱受检者屏住呼吸，并将探头与皮肤充分耦合后保持探头与扫查部位垂直，避开肝内胆管结构，取样1×0.5 cm2。检测各位点5～10次，取平均值，记录检测结果。

1.3 肝活检 在超声引导下，使用巴德士一次性16 G自动活检针快速穿刺。根据临床应用的病理学诊断标准[6]评估NAFLD活动度积分（NAS）和肝纤维化分期，以确定NAFLD患者具体类型，其中不伴有小叶内炎症、气球样变或纤维化，而肝脂肪变＞33%者为NAFL；NAS＞4分者为明显NASH，肝纤维化分期≥Ⅰ级者为显著NASH。

2 结果

2.1 四组肝脏ARFI值比较 显著NASH患者肝脏ARFI值显著低于健康人或NAFL患者（P＜0.05，表1）。

2.2 四组左肝各位点ARFI值比较 四组左肝在4 cm和6 cm位点ARFI值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但显著NASH组左肝在8 cm位点ARFI值显著低于其他各组（P＜0.05，表2）。

2.3 四组右肝各位点ARFI值比较 四组右肝在4 cm位点ARFI值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；显著NASH组右肝在8 cm位点ARFI值显著低于其他组（P＜0.05，表3）。

3 讨论

ARFI技术中声脉冲辐射力可使组织产生纵向压缩及横向振动，以纵向位移为基础进行弹性成像，被称为声触诊组织成像技术（virtual touch image，VTI），可直观表现组织弹性；横向振动则以剪切波方式向周围传播，通过剪切波相邻波峰时间差及波长可计算剪切波速度，即为声触诊组织定量技术（virtual touch quantitative，VTQ），可定量反应组织硬度[7]。因此，ARFI技术在评估肝纤维化方面有重要的作用。NAFLD患者肝细胞内脂肪空泡逐渐增加，而脂肪空泡较正常细胞质应变能力增大，使肝脏质地变软，引起ARFI技术定量均值降低，故ARFI技术在诊断NAFLD中也有一定的意义[8]。然而，ARFI检查可受肝包膜、大血管等因素的影响，使测得的剪切波速率（SWV）值不准确，影响诊断结果[9]。在甲状腺功能异常、库欣综合征患者，可因内分泌系统障碍及局部组织质地改变等因素，影响ARFI技术的诊断结果，极大地降低了其诊断价值[10]。对此，本研究就不同位点ARFI对NAFLD诊断效果展开分析，以评估应用超声技术诊断NAFLD患者肝损伤的最佳方式，为临床尽早治疗创造条件。

表1 四组左肝、右肝和全肝 ARFI值（m/s，±s）比较

表1 四组左肝、右肝和全肝 ARFI值（m/s，±s）比较

与健康人比，①P＜0.05；与NAFL组比，②P＜0.05*为4 cm、6 cm和8 cm检测的平均值；**为左右肝平均值

例数 左肝*健康人 31 1.32±0.15 NAFL 31 1.25±0.12明显NASH 31 1.18±0.11①显著 NASH 31 1.05±0.10①②右肝*1.08±0.09 0.94±0.08 0.89±0.09①0.84±0.07①②全肝**1.19±0.10 1.10±0.09 1.02±0.08①0.93±0.08①②

表2 四组左肝各位点ARFI值(m/s，±s）比较

表2 四组左肝各位点ARFI值(m/s，±s）比较

与健康人比，①P＜0.05；与 NAFL 组比，②P＜0.05；与明显 NASH 组比，③P＜0.05

例数 4 cm健康人 31 1.40±0.18 NAFL 31 1.31±0.20明显NASH 31 1.32±0.21显著NASH 31 1.30±0.22 6 cm 1.35±0.17 1.27±0.21 1.26±0.22 1.25±0.23 8 cm 1.18±0.14 1.02±0.13①0.87±0.15①②0.71±0.11①②③

表3 四组右肝各位点ARFI均值(m/s，±s）比较

表3 四组右肝各位点ARFI均值(m/s，±s）比较

与健康人比，①P＜0.05；与 NAFL 组比，②P＜0.05；与明显 NASH 组比，③P＜0.05

例数 4 cm健康人 31 1.09±0.13 NAFL 31 1.03±0.12明显NASH 31 1.04±0.11显著NASH 31 1.02±0.15 6 cm 1.06±0.10 0.95±0.09 0.90±0.08①0.85±0.07①②8 cm 1.02±0.07 0.91±0.06①0.81±0.08①②0.72±0.05①②③

本研究结果发现，在4组受检者左肝、右肝和全肝ARFI均值变化均表现为显著NASH患者ARFI至显著降低，分析其原因可能与NAFLD患者随着病情严重程度加重，肝组织脂肪变增多，肝脏硬度逐渐降低，而ARFI检查定量值也随之降低[11]。另有学者指出，肝脏ARFI均值可随肝纤维化程度加重而增加[12]。本研究中显著NASH患者ARFI技术定量值却最低，考虑与理论上显著NASH患者发生肝组织纤维化后，肝组织硬度升高，可使ARFI值降低[13]。但本研究中以伴肝组织脂肪病变的NAFLD患者为研究对象，显著NASH在肝组织弥漫性脂肪变及炎症浸润的基础上发生轻微肝纤维化，使肝组织硬度处于较低水平[14]。另外，4组患者左肝在4 cm、6 cm位点及右肝在4 cm位点ARFI均值比较，差异均无统计学意义。推测此结果由以下2个因素共同作用引起：①左肝在4 cm和6 cm位点检测时周围胸廓难以分担探头自身压力，而探头的压力可引起左肝变形，使ARFI技术定量值受到一定的影响[15]；②右肝在4 cm位点靠近肝脏边缘，肝组织内部含许多微小血管，血管管壁可影响肝组织弹性，而使局部ARFI技术定量检测值出现误差[16]。但外国学者指出，肝组织内较大血管血液流体可增加肝脏局部应变能力，但血管管壁也能使局部应变能力降低，且较多微小血管的管壁对局部应变能力的影响可能更大，这也使肝脏内部血管对局部应变能力影响降低[17]。因此，肝组织血管对ARFI技术定量检测结果的影响仍需后续针对性的研究，以全面观察ARFI技术检测的优缺点。

除上述结果外，本研究还发现，4组左肝在8 cm、右肝在6 cm、右肝在8 cm位点ARFI均值变化均显示显著NASH患者ARFI值显著降低，提示在上述位点检测NAFLD患者ARFI值具有重要的意义[18]。但左肝在8 cm位点肝组织前后径较小，部分患者在此深度时已难以检出肝组织，虽然该位点在本研究中检测结果有重要意义，但仍不建议作为ARFI检查的常规位点，仅推荐作为辅助位点，以全面评估肝组织弹性[19]。右肝6 cm位点处于肝组织中央，可更为准确地评估肝组织内部脂肪变性程度，是ARFI检查的理想位点[20]。在右肝8 cm位点处，由于肝包膜等外界因素对肝脏弹性的影响较小，使ARFI检查也能准确评估肝组织弹性[21]。因此，临床上在使用ARFI技术定量诊断NAFLD患者肝脏损伤时，应以右肝6 cm和8 cm位点为主要检查位点，辅以其他检查位点，以全面系统地评估肝组织脂肪病变[22]。本研究也存在一些缺陷，如样本量较小、研究周期较短，检验效能偏低，也没有评估患者的预后情况。由于NAFLD患者多不愿接受肝组织穿刺病理学检查，使得诊断较为困难[23]。故还需延长研究时间及随访年限，以全面评估ARFI技术定量检查对NAFLD患者的诊断价值。

综上所述，应用ARFI技术定量检查可在不同测量位点，多角度、多方位地评估NAFLD患者肝组织脂肪变性程度，而选择在右肝较深部位的检测可能更有临床意义。