不同肝胆疾病患者胆囊CT表现分析*

黄文荣，王 慧，李小华

慢性肝炎和肝硬化等多种肝脏实质性疾病易导致胆囊发生继发性改变，常常体现为胆囊壁增厚、水肿和胆囊周围积液等[1]。急性和慢性胆囊炎所引发的胆囊变化易与以上异常变化相互混淆。CT在诊断及鉴别急慢性胆囊炎方面具有很好的分辨效果[2，3]。本文就不同肝胆疾病患者胆囊CT表现进行了回顾性分析，以为临床提供更多可借鉴的胆囊病变的CT特征表现，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年11月～2017年10月我科诊治的胆囊异常CT表现患者84例，女性35例，男性49例；年龄为22～76岁，平均年龄为（45.32±2.14）岁。其中慢性乙型肝炎患者21例，乙型肝炎肝硬化26例，原发性肝癌5例；另选胆囊疾病患者32例，女性15例，男性17例；年龄为23～77岁，平均年龄为（44.16±3.20）岁。其中慢性胆囊炎20例，急性化脓性胆囊炎7例，急性胰腺炎合并胆囊炎3例，黄色肉芽肿性胆囊炎1例，坏疽性胆囊炎1例。除外胆囊癌患者。

1.2 CT检查 使用GE LightSpeedVCT多排螺旋CT机（美国通用公司）。受试者禁食6 h以上，自膈顶至胰腺钩突下缘为本次扫描范围，将部分患者扫描范围扩展至盆底。重建5 mm层厚的图像，准直为5 mm。先平扫，通过肘静脉注射非离子型含碘对比剂90 ml，以3 ml/s的速率，对上腹部行标准化双期增强扫描。动脉期在注射药物后30 s，门静脉期为65 s。根据胆囊体部壁厚径＞3 mm为胆囊壁增厚标准。阅片时，对下列胆囊指标予以记录：胆囊轮廓、壁增厚、周围结构粘连情况、胆囊周围的条状高密度影和积液情况、胆囊壁处是否强化、邻近肝组织一过性强化、胆囊结石和胆汁密度、囊腔和囊壁处积气情况、囊壁是否伴有小脓肿。对慢性肝病患者观察胆囊床积液、水肿、腹水、脾肿大和肝硬化情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5软件包分析本次实验数据，以（±s）表示计量资料，行 t检验，用[n（%）]表示计数资料，行x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性肝病患者胆囊和腹部CT表现 （1）胆囊轮廓：在52例慢性肝病患者中，39例（75.0%）患者胆囊轮廓清晰，13例（25.0%）患者胆囊轮廓不清，其中4例属于胆囊壁单纯性水肿增厚，另9例肝硬化合并结石性胆囊炎患者由于胆囊浸在腹水中而导致轮廓不清；（2）胆囊壁强化：无明显胆囊壁强化者2例，单纯性胆囊壁水肿者11例（21.2%）。门脉期胆囊壁强化者39例（75.0%）；（3）胆囊壁增厚：52例慢性肝病患者胆囊壁平均厚径为（3.7±0.4）mm，肝硬化合并胆囊结石患者胆囊壁伴有不均匀性增厚者为3例（5.8%），无清晰的胆囊边缘与肝组织分界。囊壁均匀性增厚者有49例（94.2%）；（4）脾脏增大：不同程度的脾脏肿大者为42例（80.8%）；（5）胆囊床水肿、积液：腹水明显者为29例（55.8%）。胆囊周围伴有胆囊床水肿和局限性积液者为15例（28.8%），积液缺乏流动性（图 1和图 2），8例（15.4%）患者既没有明显的胆囊床积液、水肿，也没有明显的腹水；（6）侧支循环形成：侧枝循环形成明显者有33例（63.5%）。在胆囊周围处存在小血管断面影者有 19例（36.5%）；（7）胆汁密度改变：3例患者出现胆汁密度增高；（8）其它：呈肝硬化形态学变化者为31例（59.6%），其中10例合并胆囊结石，5例合并肝癌。

图1 肝硬化患者腹部CT表现 轻度胆囊壁增厚，胆囊床水肿，液体无流动性（白箭头）

图2 肝硬化患者腹部CT表现 胆囊壁增厚、水肿（白箭头）

2.2 慢性胆囊疾病的CT表现 （1）胆囊轮廓：在32例胆囊疾病患者中，29例（90.6%）出现胆囊轮廓模糊，其中慢性胆囊炎19例，急性胆囊炎10例，3例（9.4%）患者胆囊边缘清晰；（2）胆囊壁增厚：胆囊壁平均厚径为（4.5±0.5）mm。27例（84.4%）患者胆囊壁呈均匀性增厚，5例（15.6%）患者胆囊壁呈不均匀性增厚（图3）；（3）胆囊结石：胆囊结石合并胆囊炎患者有12例（37.5%），慢性胆囊炎有9例（28.1%），慢性胆囊炎急性发作患者有3例（图4）；（4）胆囊密度：胆囊周围伴有条状高密度影的患者有15例（46.9%），8例属于慢性胆囊炎，7例属于急性胆囊炎；（5）胆汁密度：10例（31.3%）患者出现胆汁密度增高；（6）胆囊壁强化：均存在不同程度上的胆囊壁强化，轻、中度门脉期强化主要体现在慢性胆囊炎患者，胆囊壁全层强化或胆囊内层强化主要体现在急性胆囊炎患者。胆囊壁邻近肝组织处伴有一过性强化者有6例（18.8%），其中5例为急性化脓性胆囊炎（图5），1例为坏疽性胆囊炎；（7）胆囊周围积液有3例（9.4%），其中2例为急性胰腺炎合并胆囊炎，1例为坏疽性胆囊炎。胆囊积液分布在胆囊一侧；（8）其它：1例化脓性胆囊炎和1例坏疽性胆囊炎患者存在胆囊壁小脓肿，存在单侧或（和）双侧胸水者10例。

图3 慢性胆囊炎患者腹部CT表现 胆囊壁呈不均匀性增厚，厚径为6.5 mm（黑箭头）。十二指肠球部和胆囊存在粘连（白箭头）

图4 慢性结石性胆囊炎急性发作患者腹部CT表现 胆囊内存在较高密度的胆汁影，胆囊内存在高密度钙化结石影（白箭头）；胆囊与肝脏之间伴有胆囊水肿及局限性积液（黑箭头）

图5 急性化脓性胆囊炎患者腹部CT表现 胆囊壁与肝床密切相连。肝组织存在小片状强化（黑箭头）

2.3 慢性肝病与慢性胆囊炎患者胆囊CT表现的比较 慢性胆囊炎患者囊壁厚径显著厚于慢性肝病患者（P＜0.05），胆汁密度增高和胆囊壁强化显著多于慢性肝病患者（P＜0.05，表1）。

3 讨论

在临床上，慢性胆囊炎属于一种多发病。通过影像学检查可发现胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊周围出现炎性反应或组织粘连等现象[4]。有研究者提出在肝脏实质性疾病如慢性肝炎、肝硬化患者，常伴有胆囊肿大、胆囊壁增厚、水肿、胆囊周围积液等异常状况[5]。基于此情况，本研究分析了慢性胆囊疾病与慢性肝脏疾病胆囊的CT表现异同，发现肝硬化、原发性肝癌和慢性肝炎患者与慢性胆囊疾病在胆囊周围积液、邻近肝组织病变、胆汁密度、胆囊壁强化情况等方面存在一定的差异。

表1 慢性肝病与慢性胆囊炎患者胆囊CT指标（%,±s）比较

表1 慢性肝病与慢性胆囊炎患者胆囊CT指标（%,±s）比较

例数 囊壁厚径（mm） 周围粘连 周围积液 肝组织强化 胆汁密度增高 囊壁强化胆囊炎 32 4.5±0.5 3（9.4） 3（9.4） 6（18.8） 10（31.3） 32（100.0）肝病 52 3.7±0.4 39（75.0） 15（28.9） 0（0.0） 3（5.8） 39（75.0）t/x2值 9.0097 34.1250 4.4607 10.5000 9.8323 9.4648 P值 0.0000 0.0000 0.0347 0.0012 0.0017 0.0021

就发生机制而言，慢性肝病患者的低蛋白血症和门静脉高压症等可导致胆囊壁水肿、囊壁厚度增加，从而出现慢性肝病性胆囊病变[6]。在慢性肝病患者，胆囊壁厚度较为均匀，能较为清楚地看到胆囊轮廓，基本上不会与周围组织结构相互粘连[7，8]。组织炎性增生、炎性纤维素渗出、水肿等病理生理学病变均会导致胆囊发生病理学改变，以至于胆囊壁增厚程度不均匀，只有部分区域伴有显著的增厚现象，胆囊周围结构如十二指肠球部、胃窦、结肠肝曲、肝床等粘连的发生主要与胆囊浆膜面脓性、纤维素性渗出、胆囊周围血管充血等因素有关，胆囊轮廓较为模糊[9，10]。

胆囊壁血流动力学变化反映在胆囊壁强化方面，在CT增强扫描时能检查到胆囊壁强化状况，能较好地区分两种病变胆囊壁异常变化情况[11，12]。胆囊壁的血流阻力在慢性胆囊炎患者会上升，同时减少血流量和减慢血流速度，使扫描强化时间延长，强化程度降低。急性胆囊炎患者胆囊壁血流速度快、充血速度较快，能增加血流量，使强化速度明显加快[13，14]。由于慢性肝病患者会因为门脉高压症、静脉回流受阻等的影响，使胆囊强化程度显著降低，同时会延长强化时间。

相关研究者提出胆汁密度增加在急性胆囊炎患者中的发生率为32%左右，主要是因为胆道会有胆汁黏稠、粘膜脱落或出血性胆囊炎的出现，造成此类情况的发生[15]。

本研究发现在慢性胆囊炎患者胆汁密度增加占到了31.3%，其中急性化脓性胆囊炎患者有5例，坏疽性胆囊炎和急性胰腺炎合并胆囊炎患者分别为1例，另3例属于慢性梗阻性胆囊炎。在52例慢性肝病患者中发生胆汁密度增加者为3例，他们也因合并慢性胆囊炎而出现上述改变。

相关研究者发现胆囊周围积液的表现形式为环形包绕胆囊者为主，发生胆囊壁水肿、胆囊周围局限性积液的原因可能与下列因素相关：（1）门静脉高压症。肝内结构因为肝硬化而受到破坏，血管床减少，发生门静脉高压，胆囊毛细血管伴有瘀血、缺氧情况，胆囊静脉出现障碍性回流，毛细血管通透性上升，胆囊壁组织出现水肿和增厚情况[16，17]；（2）肝脏对激素的灭活能力因为肝功能降低而削减，降低了激素在肝内的分解和灭活，以至于出现胆囊肿胀、胆囊壁厚度增加情况[18，19]；（3）胆囊壁淋巴会因为门静脉高压而导致回流受阻，胆囊壁厚度增加，发生水肿反应，胆囊窝蜂窝组织内主要有漏出液和淋巴液的集聚。本研究结果显示，胆囊周围积液在慢性胆囊炎患者的发生率为9.4%（3/32），有1例为坏疽性胆囊炎，2例为急性胰腺炎合并胆囊炎，均分布于胆囊的一侧，未环绕胆囊，具有较强的积液流动性。

总之，在影像学检查时，慢性胆囊炎与慢性肝病患者的表现有相同之处，但因致病因素和发病机制不同，导致胆囊改变的差异，主要表现在胆囊本身的改变、胆汁密度增加和胆囊周围积液等方面，应注意观察和鉴别，可能有助于临床医生作出正确的判断。