B超引导下经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石治疗肝内外胆管结石患者疗效分析*

王运成，潘正故，翟 刚，岑 川

目前，腹腔镜手术为治疗肝内胆管结石一种方法，然而腹腔镜手术治疗后容易形成结石复发合腹腔粘连，增加进一步治疗的难度[1-3]。自上世纪经皮穿刺胆道造瘘取石术应用于治疗肝内外胆管结石以来，取得了较好的效果[4，5]。经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术为在胆道造瘘的基础上应用气压和水压碎石取石，其安全性更高。我们应用经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗肝内外胆管结石患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2016年6月我院普通外科住院的肝内外胆管结石患者106例，男性64例，女性42例；平均年龄为（48.9±5.3）岁。经CT和超声检查诊断为胆管结石，其中单纯肝外胆管结石28例（26.4%）、左肝内胆管结石45例（42.5%）、右肝内胆管结石18例（17.0%）和左右肝内胆管结石15例（14.2%）；胆色素型胆管结石38例（35.8%）、胆固醇型胆管结石41例（38.7%）、混合型胆管结石27例（25.5%）。纳入标准：（1）超声和CT检查无明显肝局部萎缩；（2）凝血指标正常；（3）一般情况良好，能够耐受手术治疗。排除标准：（1）伴有急性胆道感染；（2）合并胆道肿瘤；（3）伴有严重的胆源性胰腺炎。将患者分成两组，分别接受经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术（观察组）和腹腔镜胆道探查取石术（对照组），两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术 全身麻醉，在B超引导下穿刺，将导丝置入肝内胆管，将外引流皮肤切口扩大到6 mm，用8～16 F系列扩张器沿导丝推进至肝内胆管，逐步扩大瘘道。将合适大小的鞘管套于扩张器上，置入肝内胆管，退出扩张器，完成胆道造瘘。将肾镜经鞘管进入胆道，找到结石后行气压弹道碎石和取石，将大部分碎石经鞘管冲出，对于较大的结石，用取石钳取出。术中发现有胆道狭窄者，通过肾镜镜身扩张后碎石、取石，并于术后留置支撑引流管。取尽结石后，经鞘管置入口径相符的胶管引流，3 w后行胆管造影和B超检查，证实无结石残留后，夹管2 d，无异常，则予以拔管。

1.3 腹腔镜胆道探查取石术 采用四孔法，麻醉后，建立气腹，探查肝脏质地。对伴有胆囊结石者，切除胆囊。暴露胆总管，将胆道镜置入胆总管，探查肝内胆管和胆总管结石分布、数量、大小。在胆道镜下用网篮取石。对难治性结石，采用激光反复碎石，经胆道镜孔洗出结石及其碎屑，再用网篮取出漂浮的结石。

1.4 随访 对两组患者进行为期2年的随访，使用CT和超声检查观察术后结石复发情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，对服从正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，采用卡方检验。以患者是否复发为因变量，以Child-Pugh分级、胆道手术史、胆管结石类型、结石直径和胆管扩张作为自变量，建立Logistic回归模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者在性别、年龄、BMI、Child-Pugh分级、胆道手术史、血清白蛋白和总胆红素水平、结石直径和结石部位方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

胆道造瘘（n=57）腔镜治疗（n=49） x2/t P性别 0.054 0.816男35（61.4） 29（59.2）女22（38.6） 20（40.8）年龄（岁） 48.9±5.3 49.3±5.1 0.400 0.693 BMI（kg/m2）24.7±3.225.1±3.50.6100.542 Child-Pugh分级 0.121 0.728 A 级 33（57.9） 30（61.2）B 级 24（42.1） 19（38.8）胆道手术史 0.172 0.678有6（10.5） 4（8.2）无51（89.5） 45（91.8）ALB（g/L） 42.1±4.9 42.8±5.3 0.702 0.483 TBIL（μmol/L） 29.5±3.5 28.9±3.3 0.908 0.364结石直径（mm） 0.113 0.737≥8 18（31.6） 14（28.6）＜8 39（68.4） 35（71.4）结石部位 0.174 0.677肝内 41（71.9） 37（75.5）肝外 16（28.1） 12（24.5）

2.2 两组取石情况比较 在57例胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗患者，结石完全清除48例（84.2%），未完全清除9例（15.8%）；腔镜取石组完全清除33例（67.3%），未完全清除16例（32.7%）。两组结石清除率比较，差异有统计学意义（x2=4.158，P=0.041）。未完全清除结石主要是因为结石位于肝内胆管，多为孤立性小结石（图1）。

图1 肝内胆管结石患者术中相关图像 患者女性，48岁。近10年来多次在外院接受胆道结石手术，近2年来反复发热和黄疸，因尿黄眼黄20天，腹痛和发热1周入院A～B：术前CT片示肝内胆管多发性结石；C：经鞘管碎石取石；D：经穿刺孔放置胆管引流管；E：胆道造影，提示无结石残留

2.3 两组并发症发生情况比较 见表2。

2.4 随访情况 随访2年，无失访病例。在106例患者中，术后结石复发11例（10.4%），其中观察组患者结石复发率为1.8%，显著低于对照组（20.4%，P＜0.05）。

2.5 影响肝内外胆管结石患者术后结石复发的因素分析 两组患者在性别和年龄方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在 Child-Pugh 分级、胆道手术史、胆管结石类型、结石数目、胆管扩张、结石直径和手术方式方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05，资料未列出）。将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，将术后结石复发作为因变量纳入二元Logistic回归模型分析，结果显示，结石数目、结石直径和手术方式为影响肝内外胆管结石患者术后结石复发的影响因素（表3）。

表2 两组并发症发生率[n（%）]比较

表3 影响肝内外胆管结石患者术后结石复发的多因素分析

3 讨论

自腹腔镜应用于临床以来，用于治疗肝内外胆管结石的有效率明显提升[6-9]。多数报道[10，11]认为，使用腹腔镜下探查取石术治疗肝内外胆管结石患者，仍有多数患者术后需再次行腹腔镜取石治疗。自上个世纪70年代经皮穿刺胆道造瘘碎石取石术问世以来，受到临床的广泛重视，因该手术不受结石大小、数目和分布等的影响，用以治疗肝内外胆管结石具有很大的优势[12，13]。既往有研究[14]指出，经皮穿刺胆道造瘘碎石取石在治疗肝内外胆管结石方面疗效良好。胆道造瘘气压弹道碎石取石术为在造瘘后利用水压和气压进行碎石取石，关于其在治疗肝内外胆管结石患者的疗效及术后结石复发情况的报道较多，我们应用经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗肝内外胆管结石患者，经随访发现结石复发情况，分析了影响术后结石复发的相关因素，以期为临床治疗此类疾病提供参考。

本研究结果显示，经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗患者结石完全清除率为84.2%，优于腹腔镜探查取石术。腹腔镜取石术完全取石率稍低的原因可能与胆道狭窄或T管窦道形成等因素的影响有关[15，16]。采用经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗的患者住院时间、住院费用、术中出血量和手术时间均短于或少于腹腔镜探查取石术，表明采用B超引导经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石可以提高手术的精确性，穿刺时可避免损伤血管，选择较为准确和安全的取石入路[17]。本研究结果显示，腹腔镜探查取石术术后胆道出血发生率明显高于经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术治疗患者，进一步说明了经B超引导下手术的精确性。术后106例患者结石总体复发率为10.4%，而腔镜治疗组稍高。本研究采用单因素和多因素Logistic回归分析影响患者术后结石复发的相关因素，结果显示，结石数目、结石直径和手术方式为影响肝内外胆管结石患者术后结石复发的重要因素。肝功能状态会影响患者术后的恢复，因为肝功能差会影响胆道功能，影响结石的排出，可能增加结石复发率[18]。结石数目多和结石直径大增加碎石的机械操作难度，增加胆道损伤的发生风险，也可能增加结石复发[19]。经皮穿刺胆道造瘘气压弹道碎石取石术可应用于治疗复杂肝内外胆管结石、胆管扩张和有轻度出血倾向的患者，可最大限度地避免结石残留，降低结石的复发率[20]。下一步，我们将对结石的发生部位和结石类型等进行分层讨论，以完善本研究结论。