腹腔镜手术联合肝动脉栓塞治疗外伤性肝破裂患者临床疗效及影响预后因素分析*

田宋君，李伟学，李中明，昌红斌，詹争明，江 铃

肝破裂为腹部创伤常见的损伤，可由肝脏本身病变或者外力作用引起[1]。外力作用常见的有车祸、刀伤和坠落等。外伤性肝破裂可导致腹腔内大出血，若抢救不及时可出现休克，对患者生命构成极大的威胁[2]。因此，及早诊断并选择合适的治疗方法对挽救肝破裂患者生命具有重要的意义。目前，随着腹腔镜技术的发展和完善，腹腔镜手术被广泛应用于外科治疗领域，腹腔镜诊治肝破裂的价值也受到外科医师的重视[3]。然而，由于肝脏内部血流丰富，肝破裂后出血量大，给腹腔镜手术治疗造成一定的阻碍[4]。近年来，随着影像学及介入治疗学的发展，肝动脉栓塞（transhepatic artery embolization，TAE）在临床上被广泛应用。有研究[5]采用TAE治疗肝癌致肝破裂已取得较好的疗效，能快速止血，但应用其治疗外伤性肝破裂的研究还较少。本研究采用TAE联合腹腔镜手术治疗外伤性肝破裂患者，观察了疗效及其影响预后的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月～2018年6月我院收治的外伤性肝破裂患者83例，男性51例，女性32例；平均年龄为（45.1±5.6）岁。纳入患者不合并其他重要器官疾病或损伤。肝损伤分级标准[6]：I级：肝实质裂伤深度小于1 cm；II级：裂伤深度大于1～3 cm，范围局限；III级：裂伤深度大于3 cm，范围广，含中央型穿透伤；IV级：肝叶离断或损毁，含巨大中央型血肿；V级：肝门、肝内大血管或下腔静脉损伤。本组肝损伤I级20例、II级21例、III级25例、IV级11例、V级6例。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并感染性疾病；（3）合并肝静脉或肝后下腔静脉损伤；（4）既往有腹部手术史，存在广泛腹腔粘连者。本组41例接受腹腔镜手术治疗，42例患者接受腹腔镜下缝补术和TAE治疗。所有患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 腹腔镜手术方法 全身麻醉，患者取仰卧位。在脐下作1.0 cm小切口，置入气腹针，建立气腹，置入10 mm Trocar和腹腔镜，初步探查腹腔。根据肝脏破裂的部位，在剑突下（右肝破裂）或左侧锁骨中线与左肋骨下缘交界处（左肝破裂）选择主操作孔。对于I级肝破裂，采用腹腔镜下敷料填塞、压迫约15 min，吸尽腹腔积血，创面填塞1962止血纱布；对于II级肝破裂伴有血块凝集者，采用彭氏刀刮吸，暴露出血部位，在吸尽积血后，用肝针行“8”字缝合创口。对于活动性出血者，找到破裂血管后在腹腔镜下行Hem-0-lock结扎止血；对于III级肝破裂患者，采用超声刀切除创口失活的肝组织，暴露出血血管，行Hem-0-lock结扎或连续缝合止血；对于IV/V级肝破裂患者，行清创性肝部分切除术，对于切除部位存在较粗大血管者，在腔镜下使用直线型切割闭合器迅速将其切断，缩短手术时间，减少出血。

1.3 TAE治疗 对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂、循环稳定患者，行选择性肝破裂区域动脉栓塞；对于Ⅲ级及以上的严重肝破裂患者，首先采用腹腔镜手术处理好断裂的血管和胆管，再进行TAE治疗，以减少肝切除量。采用改良的Seldinger技术，经股动脉穿刺插管。首先，将4F肝管插入腹腔动脉干，再插入肝总动脉、肝固有动脉，造影，找出动脉破裂部位后，将导管插入至出血动脉，注入适量的明胶海绵条或颗粒栓塞，在数字减影血管造影下证实出血停止。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件，首先进行正态性检验，对正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用卡方检验。以术后是否感染为因变量，以损伤分级、出血量、多发伤、手术时间、白细胞计数、糖尿病和治疗方法作为自变量，建立Logistic回归模型，得出独立预测因子。P＜0.05被定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组在性别、年龄、BMI、病因、损伤分级等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

联合手术（n=42）腔镜手术（n=41） x2/t P性别男27（64.3） 24（58.5） 0.289 0.591女15（35.7） 17（41.5）年龄（岁） 43.5±5.3 45.1±5.6 1.900 0.058 BMI（kg/m2）23.8±4.123.3±4.40.7600.448病因车祸 21（50.0） 25（61.0）刀刺伤 2（4.8） 1（2.4） 1.332 0.724坠落 10（23.8） 9（22.0）砸伤 9（21.4） 6（14.6）损伤分级I级 9（21.4） 11（26.8）II级 12（28.6） 9（22.0） 0.748 0.945 III级 13（31.0） 12（29.3）IV 级 5（11.9） 6（14.6）V 级 3（7.1） 3（7.3）

2.2 两组治疗疗效比较 在术后1 w，行CT复查，联合组患者止血有效率达90.5%，腹腔镜手术组患者止血有效率为79.5%，差异有统计学意义（x2=3.938，P=0.047）。

2.3 两组术后感染发生率比较 在术后1 w，联合组发生术后感染3例（7.1%），腹腔镜手术组发生感染11例（26.8%），两组差异有统计学意义（x2=5.734，P=0.017）。

2.4 影响肝破裂患者术后感染的单因素分析 感染与未感染患者性别、年龄（资料未列出）、病因方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组损伤分级、出血量、多发伤、手术时间、白细胞计数、糖尿病和手术方法方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 影响术后感染的单因素分析[n（%），（±s）]

表2 影响术后感染的单因素分析[n（%），（±s）]

感染（n=14） 未感染（n=69） x2/t P病因 1.040 0.791车祸 7（50.0） 39（56.5）刀刺伤 1（7.1） 2（2.9）坠落伤 4（28.6） 15（21.7）砸伤 2（14.3） 13（18.8）损伤分级 6.264 0.040 I级 1（7.1） 19（27.5）II级 3（21.4） 18（26.1）III级 4（28.6） 21（30.4）IV 级 4（28.6） 7（10.1）V 级 2（14.3） 4（5.8）出血量（mL） 573.4±88.4 491.8±79.3 3.202 0.001多发伤 4.230 0.040是9（64.3） 24（34.8）否5（35.7） 45（65.2）手术时间（h） 5.912 0.015≥6 10（71.4） 25（36.2）＜6 4（28.6） 44（63.8）WBC（×109/L） 12.4±3.1 7.8±2.6 5.194 ＜0.001糖尿病 5.734 0.017是11（78.6） 30（43.5）否3（21.4） 39（56.5）手术方法 5.734 0.017联合手术 3（21.4） 39（56.5）腔镜手术 11（78.6） 30（43.5）

2.5 影响肝破裂患者术后感染的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，将是否感染作为因变量，纳入多因素回归分析，结果显示，损伤程度、术中出血量、手术时间、WBC、糖尿病和手术方法均为外伤性肝破裂患者术后感染的危险因素（P＜0.05，表3）。

表3 影响术后感染发生的多因素分析

赋值：损伤分级（I/II级 /为 1，II/IV/V 级为 0）；出血量（≥500 mL 为 1，＜500 mL 为 0）；多发伤（是为 1，否为 0）；手术时间（≥6 h为 1，＜6 h为 1）；WBC 计数（≥1×10.7×109/L为 1，＜1×10.7×109/L 为 0）；糖尿病（是为 1，否为 0）；手术方法（腹腔镜手术为1，联合手术为0）；感染（是为1，否为0）

3 讨论

临床上多采用腹腔镜微创手术治疗肝破裂患者，但由于腹腔镜手术时间较长，对腹腔镜手术的应用造成了一些限制[7-10]。随着介入技术的发展，其逐渐成为近年来治疗肝外伤的重要手段之一，其中最为常用的为动脉栓塞术。自20世纪80年代开始应用临床以来，TAE治疗被广泛应用于多种疾病的治疗，包括肿瘤、出血和血管畸形等[11，12]。因创伤性患者常常合并炎症反应，因此患者术后感染的发生率较高[13，14]。但有关TAE治疗外伤性肝破裂后患者感染的报道尚少。

本研究结果显示，联合手术治疗患者治疗后止血有效率显著高于腹腔镜手术组。TAE通过注入栓塞剂对出血动脉进行阻塞，能减缓血液流速，降低动脉压力，促进破裂血管形成血栓，达到止血的目的[15]。同时，本研究重点观察了患者术后感染的发生情况，结果显示，腹腔镜手术组患者感染发生率显著高于联合手术治疗组。为明确影响肝破裂患者术后感染发生的相关因素，本研究采用单因素和多因素分析影响肝破裂患者术后感染发生的相关因素，结果显示，肝损伤程度、术中出血量、手术时间、外周血白细胞计数、是否存在糖尿病和手术方法为外伤性肝破裂患者术后感染发生的危险因素。肝损伤程度和出血量均为肝破裂患者病情严重程度的重要指标，出血量越多，表明患者病情越重，机体免疫力降低，易发生感染。手术时间越长，患者创口暴露时间越长，感染发生的概率升高。外周血白细胞计数为患者炎症反应的指标，细胞计数升高，表明患者炎症反应较重[16]。正确评估患者创伤程度，对判断患者病情和预后有重要帮助。创伤越严重，发生术后感染的概率越高[17]。糖尿病能致患者感染率增加已成为临床共识。多数研究[18，19]均表明糖尿病为患者术后感染的影响因素。腹腔镜手术联合TAE治疗为肝破裂出血患者术后发生感染的保护因素，因为联合TAE治疗能降低因急诊手术准备不充分导致的腹腔菌群移位，并能抑制因严重创伤所致的机体无菌性反应，降低感染发生率[20]。

综上所述，采用TAE联合腹腔镜手术修补治疗外伤性肝破裂患者可提高止血有效率，并能降低患者术后感染的发生率。由于肝外伤的病因较多，人群分布各有不同，临床病情复杂多变，难以分组均衡。对肝裂伤的评估判断也存在不完全准确的情况。患者入院时间、抢救的及时程度和手术技巧都会影响患者的预后和感染的发生率。下一步研究将做好分层分组，加强手术技巧的训练和统一，延长观察时间，为临床处理肝外伤新技术提供经验。