比较彩超与磁共振胰胆管成像诊断胆总管结石的临床价值*

马晓苏，裴仁明，章婷婷，孙中萍

胆总管结石是一种临床常见的胆道疾病，病发时患者常伴有上腹部绞痛、放射性背痛，伴寒战、高热、黄疸等临床表现[1]。目前，对于胆总管结石的治疗以手术为主，及时解除患者胆道梗阻，避免严重感染的发生[2]，而胆总管具有细而弯曲的生理结构，造成结石容易复发和感染，因此术前对胆总管结构、结石位置、大小的准确判断尤为重要[3]。彩超检查因其操作简单、价格低廉而被应用广泛，但该检查易受到腹腔气体和医师操作的影响，漏诊率较高[4]，而磁共振胰胆管成像（MRCP）是一种非介入性的胰胆管成像技术，利用胆汁和结石在图像上呈不同信号表现，能够清楚地观察胰胆管的生理结构及结石的位置和大小等[5]。目前，对于两种检查方法准确性的比较研究常用结石总检出率，有失偏颇，因为检查容易受到结石大小的影响。本研究分析比较了检出与未检出患者结石直径的变化，综合评价了两种检查方法的灵敏度和特异度，以为临床选择更有效的检查方法提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2018年10月于我院门诊疑诊为胆总管结石患者102例，男性54例，女性48例；年龄24～76岁，平均年龄为（48.46±12.67）岁；病程 2周～2个月，平均病程为（4.34±1.28）周。

1.2 检查方法 所有疑诊患者均接受彩超和MRCP检查。嘱患者检查前禁食禁水8 h以上。彩超检查法：患者取左侧卧位，使用多功能超声诊断仪（GE公司提供的LOGIQ S8型超声诊断仪），设置探头频率为3.5 MHz。在扫查时，沿右上腹肋下缘，与脊柱呈45°倾斜夹角，根据胆道的走向调整体位和探头位置，嘱患者多次深呼吸，便于寻找最佳观察点。MRCP检查法：患者取仰卧位，使用磁共振扫描仪（美国GE公司提供的GE-HDX 3.0T），躯体相控阵表面线圈。检查前，对患者进行屏气训练，并告知检查过程中做好自由呼吸与屏气的配合，使用呼吸门控，行2D-MRCP和3D-MRCP检查。在行2DMRCP扫描时，成像定位中心在胆总管，定位线辐射状包括胆囊和胰胆管，使用脂肪抑制技术，嘱患者扫描时屏气，每层扫描时间为6 s，共采集8层，间隔15 s。3D-MRCP扫描范围包括胆管和胰管。在扫描完成后进行最大密度投影，对扫描图像进行三维重建（美国GE IVI软件）。

1.3 研究方法 以手术后病理学检查为依据，分别计算两种方法结石检出率，计算诊断的敏感度和特异度【敏感度=真阳性数/（真阳性数+假阴性数），特异度=真阴性数/（真阴性数+假阳性数）】。Youden指数是敏感度与特异度之和减去1。其值越大，说明检查方法的效果越好，真实性越大，准确性越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行分析。应用受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）计算灵敏度和特异度，采用卡方检验。胆总管结石直径为计量资料，以（±s）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检查情况 在102例疑诊为胆总管结石患者中，经手术后病理学检查证实为胆总管结石90例，其余被排除为胆总管结石。其MRCP检查见图1和图2。

图1 MRCP显示胆总管内直径＜0.5 cm结石

图2 MRCP显示胆总管内泥沙样结石

2.1 两种检查方法结石检出率比较 在90例确诊为胆总管结石患者，MRCP结石检出率显著高于彩超检查，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两种方法结石检出率（%）比较

2.2 两种检查方法对不同直径结石检出率比较 对结石直径 ＞1.0 cm、0.5～1.0 cm 和 ＜0.5 cm 进行分组讨论，发现MRCP对小结石或泥沙样结石检出率显著高于彩超检查，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两种方法对不同直径（cm）结石检出率（%）比较

2.3 检出与未检出胆结石直径比较 彩超检出结石直径显著大于MRCP检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）两种方法未检出结石直径差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两种方法检出患者与未检出患者胆结石直径（±s）比较

表3 两种方法检出患者与未检出患者胆结石直径（±s）比较

与彩超检查比，①P＜0.05

检出 直径（cm） 未检出 直径（cm）彩超 64 1.4±0.6 26 0.6±0.4 MRCP 85 1.1±0.8① 5 0.8±0.2

2.4 两种检查方法诊断效能比较 采用ROC曲线下面积计算，发现彩超检查诊断的灵敏度为71.1%，特异度为75.0%，Youden指数为0.5，而MRCP检查诊断的灵敏度为94.4%，特异度为91.7%，Youden指数为0.9。两种方法诊断效能比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

若不及时处理胆总管结石，常引发患者出现全身毒血症和中毒性休克，导致严重的并发症，甚至死亡[6]。诊断价值高的检查方法能够有助于医生对结石数量、位置、大小进行准确的判断，有利于结石手术的顺利进行。本研究比较了两种检查方法对结石数量、大小的检出情况，以为术前提供准确性更高的检查手段。

两种检查方法成像原理不同，对于结石的检出率也有所不同。本研究发现MRCP对于胆总管结石的检出率、对多发性结石的检出率均显著高于彩超检查，且差异具有统计学意义。彩超能够发现因结石造成的扩张管腔出现强回声团声影对胆总管结石进行诊断[7]，但由于彩超检查易受到胃和十二指肠等空腔脏器内气体的干扰，且对肠壁内段显示较为困难，因此检查只能观察到造成胆总管出现梗阻并引起胆总管扩张的结石。若结石造成梗阻时间较短，未引起胆总管的异常扩张，彩超将难以明确诊断[8]。胆总管具有细而弯曲的结构特征，在胆总管下段的胰头壶腹部结构也很特殊，在胆总管内的胆汁充盈少时，将影响彩超检查时声束的投影，造成对发生于胆总管下段的结石难以诊断[9]。对超声、CT和MR在诊断胆总管下段疾病中的对比研究所得结果就提示了这一点[10]。由于胆总管周围结构复杂，彩超诊断胆总管结石对医师操作技术要求较高，漏诊的概率也大，造成结石总检出率稍低。本研究所得结果与有关在超声联合MRCP诊断胆总管结石的影响因素研究中所得结果一致[11]。MRCP则是利用磁共振水成像原理，采用重T2加权技术，使胆道系统静止或流速缓慢的胆汁呈高信号，周围静止的实质性器官呈低信号，得到的胆道系统图像能够更加明显地观察到胆总管的扩张程度以及受阻部位、结石大小和数量等[12]。患者因结石发生腹痛症状时，腹痛可加剧肠道对气体的产生，导致患者胀气明显，在检查时依从性较差，而MRCP不受胃肠道空腔脏器的影响，对胆总管结石的总检出率、多发性结石检出率显著高于彩超检查，提示MRCP检查诊断胆总管结石具有一定的优越性[13]。

通过比较两种检查方法在检出不同直径的结石方面的差别，本研究发现两种检查方法未检出的结石直径均明显小于检出的结石直径，但MRCP检出结石的直径明显小于彩超检出的结石直径，且MRCP检出直径小于0.5 cm结石的概率明显高于彩超检查，差异具有统计学意义。胆总管结石常存在小直径和泥沙样的结石，对其的检查易受胃肠道空腔气体的影响，并且由于结石体积小未引起患者胆总管梗阻、扩张，在彩超检查中常无声影，因此难以被发现[14]，而MRCP利用高低信号的鲜明对比，形成类似造影的效果，能够从多角度对胆道系统进行观察，能够更清楚地观察到胆总管结石表现，MRCP检查显示结石轮廓更为清晰，对结石的显影能力强，有利于对直径较小和泥沙样的结石进行诊断[15]。MRCP不需要注射对比剂，能够真实反映胆总管的管腔大小、位置、长度和结石梗阻位置，有利于指导手术操作[16]。小结石更容易嵌塞在胆总管，潜在的危害大，MRCP检查能够检出更小的结石，有利于手术中完全清除结石，避免引起结石复发或并发症的发生。

本研究将两种检查方法的灵敏度、特异度和Youden指数进行比较，发现MRCP检查的灵敏度、特异度和Youden指数均显著高于彩超检查。灵敏度又称为敏感性，是指筛查方法将实际有病的人正确判定为患者的比例；特异度则是指筛查方法将实际没有病的人正确判定为非患者的比例；Youden指数则是筛查方法发现真正患者和非患者的总能力，这三个指标是对筛查方法准确性的评价[17]。虽然彩超检查具有价格低廉、操作简单等优点[18]，但其对于直径较小或位于胆总管下段的结石常难以发现，且影响诊断结果的因素较多，对于胆总管结石的诊断有一定的局限性[19]，而MRCP对人体造成的辐射小、成像不受胃肠道等空腔器官影响，对结石诊断准确性较高，其灵敏度、特异度和Youden指数均高于彩超检查[20]。因此，在临床检查怀疑胆总管结石时，对于症状明显而彩超未检出的患者，应进行MRCP等更详尽的检查，以早期发现不典型结石，保证患者得到及时和正确的治疗[21]。

综上所述，MRCP对多发性、直径较小的胆总管结石检出率明显高于彩超检查，更具有更大的诊断价值。临床医生可根据具体情况，选择合理的检查方法，以提高诊断率。