江苏省基本公共卫生服务存在的问题及对策研究

何碧玉 郭海健 王建明

实施国家基本公共卫生服务项目是发挥基层医防结合功能的重要举措,是保障城乡居民健康的第一道防线,是实现人人享有卫生保健的重要途径[1-2]。自2009年项目实施以来,江苏省按照国家决策部署,在深化医改中将基本公共卫生服务均等化作为重点任务[3],从而使疾病预防控制水平得到有效提升,人民健康状况进一步改善。但要实现高质量的服务,还需从管理和运行机制等方面入手。为了解江苏省基本公共卫生服务项目实施过程中遇到的问题,分析潜在的影响因素,提出有针对性的政策建议,课题组于2017年8—9月对江苏省基层医疗机构管理者和服务提供者进行了定性访谈研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以江苏省内承担国家基本公共卫生服务项目的基层医疗机构管理者和服务提供者为研究对象。采用多阶段分层随机抽样的方法,从苏南、苏中和苏北分别选取2个市,每个市选取2个区县,再从每个区县随机抽取3个社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)为调查点。共抽取36家基层卫生机构,包括16所社区卫生服务中心、16所中心卫生院和14所乡镇卫生院,访谈这些机构的管理者206人,服务提供者327人。

1.2 调查方法

采用焦点组访谈法,由经过培训的调查员分别组织管理者和服务提供者进行访谈,每组6～10人。访谈提纲根据调查对象分别设计,主旨围绕基本公共卫生服务项目的管理和提供,了解在推进均等化过程中遇到的困难、问题和建议等。

1.3 质量控制

调查开始前,对调查员统一培训。访谈地点选择在各机构的办公室,保证访谈环境不受外界干扰。资料转录后由2名研究者分别进行整理和校对,比较一致性。

1.4 统计分析

成文档,借助NVivo 11软件,采用内容分析法对访谈内容进行归纳、总结和分析。

2 结果

2.1 基本情况

自2009年启动基本公共卫生服务项目以来,江苏省政府一直高度重视,逐步向城乡居民提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。至2016年,各项工作进展顺利,当地群众的健康水平有了较大的改善。

2.2 存在问题

调查发现,基本公共卫生服务项目实施过程中仍存在一些问题,对访谈资料整理的关键主题和编码见表1。

访谈结束后,由研究小组将访谈录音转录整理

表1 访谈内容汇总

2.2.1 基层卫生人力资源短缺基层卫生最大的短板仍然是人才问题。调查对象普遍反映,随着国家基本公共卫生服务项目数量不断增加,标准不断提高,基层人力资源短缺的问题日益凸显。

2.2.1.1 人员数量不足从2009-2016年,国家基本公共卫生服务项目从9大类增加到12大类,而且这种趋势仍在持续。随着项目数的增加,对基层卫生服务人员数量要求也不断增加。基层卫生机构存在一人兼多岗的现象,服务提供者普遍认为工作繁重,现有的人员配置不能满足需求。多数地区采用定向培养的方法补充人才,但工作适应期较长。

管理者:“培养的跟不上,来的人和定向培养的都很差,不能直接看病,还要几年才行。一方面,缺人,另一方面,有些人派不上用场……即便让他们做公卫,但现在的年轻人也没有主动服务的意识和理念,都要我们慢慢教”“现在培养出的毕业生不愿到村里来……”。

提供者:“蛮吃力的,主要是工作量大……好多事都是让我们自己摸索,不告诉你怎么做”“人手不够,像我们医院,每个人的工作量都比较大,人手很缺,工作越来越细化,但人员没有增加,需要扩充人员”。

2.2.1.2 人员结构不合理人员结构反映了人力资源的质量和合理性。基层公共卫生服务主要的提供者是执业(助理)医师和护理人员,多数为兼职服务。专职提供公共卫生服务的工作人员仅占所有卫技人员的10%左右。除专业人员数量不足外,村卫生室面临的严重问题是村医老龄化,难以适应现代信息化的要求。

管理者:“医疗卫生机构觉得临床重于公卫,所以从事公卫工作的多是刚毕业或招聘的一些编外人员以及基层卫生服务站的人员……队伍建设做得不好,90%以上的村卫生室都有返聘人员,人数还不少”“有个卫生服务站,三个人年龄加起来已经超过200岁了,别说考核,能把这个站维持下去就很好了。还有就是使用电脑对他们而言实在太难了。所以现在最大的问题就是人员问题……还是要年轻人进来,即使只是助理医师”。

2.2.2 信息化建设尚不完善目前,全省卫生信息化建设总体相对滞后,医疗机构的信息系统与公共卫生服务系统未互联互通,信息资源不能共享,无法实现健康档案动态更新,导致同一服务对象的内容重复录入,增加工作量。多数访谈对象觉得建立电子档案理论上可以给工作带来便利,但信息化平台不稳定会造成很多麻烦。另外,居民电子健康档案利用率普遍很低。调查机构中仅有少数可以为居民提供刷身份证查看档案的服务。

提供者:“公共卫生网站实在太差劲……网站经常瘫痪,本来五分钟就可以输一个人,现在却要十几分钟甚至三十分钟才能输一个”“每个服务项目都有一个录入系统……软件有问题,经常换软件,数据就没了,我们又要重新录入”。

2.2.3 专业性较强的公共卫生服务能力欠缺中医药健康管理、重性精神疾病患者的健康管理需要专业人员提供,而目前基层服务人员知识结构和水平与这些项目的要求难以匹配。能力跟不上,导致基层服务人员压力较大,居民不满,影响服务的实施效果。

提供者:“中医辨识我们也只做一部分。有时候连草头班子都搭不起来”“精防这一块,很多精神病患者你去随访,他们是拒绝的……而且有的你做过了,电话随访的时候他们又不承认……随访有困难”。

2.2.4 激励机制需要完善服务提供者反映,基本公共卫生服务的考核通过电话抽查,没有实地考察和深入谈话,易得到居民的否定信息或直接被拒绝,这会影响绩效评分,导致服务人员工作积极性不高。多数服务提供者是兼职做基本公共卫生服务的,工作业绩无法从工资上体现。被访谈者普遍认为完善的考核方式和明确的激励机制对调动医务人员的积极性有很大意义。

提供者:“工作做了,但考核制度还是不合理,因为我们很多工作已做了,但是电话考核时居民说没有。或者留的是子女电话,子女外出打工不了解情况,就直接说我们没做”“考核还是要到实地”“考核的人本身就不是专业人员……例如慢病管理,他不考虑病人的年龄,达标率按理论估计值来确定,和实际脱节”。

管理者:“拨款额……文件一直没有下来。绩效考核方面每人大概可以分到3万多奖金,但是如果把公卫方面算进去,他们就感觉自己不止这些奖励,这给我们的协调工作带来很大困难”。

2.2.5 社会认识不足,部门之间配合意识差社会普遍对基本公共卫生服务的重要性认识不足,对服务内容不了解,对服务水平不信任,会直接导致群众参与度不高。卫生人员去学校、社区开展服务工作时经常出现不配合的现象。多数管理者表示,需要政府统筹协调,社区服务中心、街道办事处等部门协作,让真正有需求的群众享受到服务。

管理者:“健康宣传需要村委会(大队)帮助宣传,他们人多,我们人少。我们天天打电话,但有人真的不愿意参加”“比如要我们去交通运输局,我们拿着卫生局的文件,别人不理的……所以说上面联合发文,我们就(方便很多)……拿着文件去电视台,人家就会配合”“我觉得像学校卫生和传染病防治工作的,需要其单位一起合作,但有些学校不配合,给工作带来麻烦”。

3 讨论与建议

3.1 进一步健全基层卫生服务体系,加强人才队伍建设

卫生资源配置包括卫生机构和人才队伍建设。公共卫生体系建设,人才是关键[4-5]。通过对访谈发现,基层卫生服务人员尤其是村医的数量和能力普遍存在不足,这与仲璟怡[6]、陆慧[7]等研究一致。针对这一现状,建议要创新人才管理机制,重视人才招聘和培养工作,统筹推进基层在岗人员培训;切实提高镇、村公共卫生人员待遇,重点解决职业发展和养老保障,吸引更多优秀人才扎根基层,为促进基本公共卫生服务均等化提供保障。

3.2 明确资金使用标准,完善绩效考核机制,促进可持续发展

财政补助足额、及时到位是顺利开展卫生服务的基础。调查发现,江苏省各地的财政投入到位及时、资金拨付严格按照“先拨付后考核”的要求。但缺乏明确的资金使用范围,给基层人员奖励发放造成困难。明确资金使用标准,建立绩效考核机制,有利于提升基层医务人员的工作积极性,促进社区基本公共卫生服务运行效果和经费使用效率。

3.3 推进信息化进程

多数地区已经建立基层卫生信息化体系,但平台不统一,技术不完善,未真正实现信息共享。应建立或完善健康档案系统,构建互联互通的卫生信息平台。将电子健康档案系统与临床医疗系统、妇幼保健系统等数据库互联,加快信息一体化建设,提高工作效率和健康档案信息的利用率,做到动态管理[8]。发挥电子健康档案在临床诊疗和预防保健服务中的载体作用,使信息化在提升基层服务能力、改善居民就医体验等方面的作用得到更好发挥。

3.4 加强宣传,构建基本公共卫生服务社区共商共建的机制

基层医疗机构“重医轻防”的意识还未得到根本扭转,公共卫生的重要性还没有被公众接受。群众知晓是其主动参与和接受国家基本公共卫生服务的第一步,也是检验各项服务是否真正落实的重要指标。应加强“预防为主”宣传,明确卫生部门和其他机构职责,构建基本公共卫生服务社区共商共建的机制,做到分工明确,密切合作,互相协调。

通过对江苏省基层卫生机构的管理者和基本公共卫生服务项目提供者的定性研究,发现了项目实施中存在的主要问题。由于研究对象的局限性,本研究尚有一些不足之处,如当前普遍存在的服务质量、监督管理等问题未能发现,尚需进一步深入研究。