我国抗菌药物管理政策实施过程系统基模分析

殷晓旭 龚言红 卢祖洵

我国是抗菌药物不合理使用最为严重的国家之一[1-2]。为了遏制抗菌药物滥用和控制细菌耐药的发生,我国制定了一系列的相关管理政策和干预措施[3-4]。已有研究显示,我国医疗机构抗菌药物的使用逐渐趋于合理化,但是距离政策控制目标尚有一定差距[5-6]。因此,有必要针对抗菌药物管理政策实施过程开展深入研究,明确政策实施的决定性因素和关键环节,分析政策实施过程中出现的问题和困难,从而为后续政策的制定提供参考依据[3]。本研究首先对我国长期以来实施的抗菌药物管理政策进行系统的梳理,在此基础上基于系统基模分析的方法,从不同视角对抗菌药物管理政策实施过程中影响政策效果的因素进行分析。

1 我国抗菌药物管理政策实施现状

我国出台了一系列政策措施控制抗菌药物不合理使用,根据其内容和形式可以概括为三种类型:制定管理办法、建立监测网和开展专项整治活动。本研究首先对我国长期以来实施的抗菌药物管理政策进行系统梳理,并对其实施效果进行概括分析。

1.1 制定抗菌药物管理办法

2004年8月19日,原卫生部颁布了我国首部专门针对抗菌药物的指导性文件《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》),该原则第一次系统规范了医疗机构抗菌药物的使用与管理。但该管理办法不具备行政和法律强制性,也缺乏有效的外部监督管理机制,所以仅在出台初期对促进抗菌药物的使用起到了一定作用。2011年4月,原卫生部颁布了《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》,并于同年8月以国务院法制办的名义再度对《抗菌药物临床应用管理办法》征求意见,最终在2012年8月以卫生部令的形式正式实施。这是目前我国级别最高、涉及面最广的抗菌药物管理政策,其中对医疗机构的抗生素管理以及监督均作了明确的责任认定,为医疗机构的抗生素使用提供了临床指导意见,并且对于滥用情况进行了法律约束。

1.2 建立抗菌药物监测网

为加强抗菌药物临床应用的监测和评估,原卫生部于2005年建立了“全国抗菌药物临床应用监测网”和“全国细菌耐药监测网”。监测网在建立初期纳入全国100余家三甲医院为成员单位。2010年以后,全国范围内才全面开展了监测工作。全国抗菌药物临床应用监测网是一个系统性的全国抗菌药物监测网络,涵盖全国所有省份医院的连续性和纵向性数据,能动态、及时、准确地监测临床抗菌药物使用情况的变化。全国细菌耐药监测网主要对医院不同细菌对各种抗菌药物耐药情况进行连续动态监测。监测网收集和分析的数据在掌握临床抗生素的使用情况和制定抗生素的管理决策方面发挥了重要的支持作用,也是政策实施效果评价的有力证据。

1.3 开展抗菌药物专项整治活动

2011—2013年,我国开展了为期三年的抗菌药物专项整治活动,面向所有医疗机构,以二级以上公立医院为重点,由省级卫生行政部门统一部署和要求,原国家卫生部重点抽查,通过明确抗菌药物临床应用管理责任制、严格落实抗菌药物分级管理制度、开展临床应用基本情况调查统计、建立完善的临床抗菌药物应用监督体系、加强抗菌药物购用管理、严肃查处抗菌药物不合理使用情况、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估等活动,逐步完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制,有效提高抗菌药物临床合理应用能力和管理水平。

另外,针对我国细菌耐药的严峻形势,我国近期也逐步出台了一系列抗菌药物管理政策以控制细菌耐药的发展,如2016年原国家卫生计生委、发展改革委等14个部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》,2017年原国家卫生计生委办公厅印发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》等,这些政策措施都对促进我国抗菌药物合理使用和控制细菌耐药提供了有利支撑。

2 系统基模分析方法介绍

系统基模分析是研究复杂管理问题、进行科学决策和系统思考的有效方法和工具,该方法由彼得·圣吉博士所创立,主要由正反馈环、负反馈环和时间延迟三个基本原件构成。由于反馈环的类型、数量和关联方式的不同,就形成了不同的系统基模,其主要原理是运用代表一定含义的图形符号来形象表达影响问题各要素之间的关系,这些因素之间构成一个一个的环路,叫作反馈环。常用的系统基模可以分为九大类,分别为“反应迟缓的回路”、“成长上限基模”、“目标侵蚀基模”、“富者愈富基模”、“舍本逐末基模”、“饮鸩止渴基模”、“恶性竞争基模”、“共同悲剧基模”和“成长与投资不足基模”[7-8]。

本研究主要采用舍本逐末基模和目标侵蚀基模对我国抗菌药物管理政策实施过程进行系统分析。舍本逐末基模的核心思想是采用短期应急的治标措施来处理问题,在短期内会起到立竿见影的效果。但如果这种暂时消除症状的措施使用过多,就会延误长期的根本解决问题的方案实施,导致治本措施的使用越来越少。随着时间推移,使用“根本解”的能力可能萎缩,而导致对“症状解”更大的依赖[7,9]。目标侵蚀基模的核心思想是任何组织系统均有自己的既定目标,由于系统内外制约因素的作用,或人们决策的失误,系统的目标被不自觉地逐渐降低,使系统表现出由初期的增长到停滞和不断衰退的行为特性[9]。

3 基于我国抗菌药物管理政策实施过程的系统基模分析

本研究在实证分析的基础上,通过关键人物访谈深入了解阻碍抗菌药物管理政策实施的影响因素,对不同方面的影响因素进行梳理和概括,基于“舍本逐末基模”和“目标侵蚀基模”的基本理论和方法构建实施过程系统基模,更为直观地展现其关键环节,并提出针对性的建议措施。

3.1 卫生服务管理层面抗菌药物管理政策实施过程系统基模分析

从行政管理层面分析,管理政策在具体实施过程中存在脱离临床实际的现象,如部分地区存在不分科室“一刀切”强制性要求控制指标的情况,促使医疗机构和医生被动接受,虽然能够临时降低抗菌药物使用率,但会出现机构和医生有目的性地选择处方以迎接检查,导致政策落实表面化,不能从根本上解决抗菌药物滥用问题,并产生抗菌药物滥用得以控制的假象,进而阻碍政策的优化。基于此,本研究认为在抗菌药物管理政策制定过程中应该深入调研,尤其是从临床一线医务人员视角了解医疗实践,防止政策脱离实际,确保政策合理化,在医疗机构和医生积极配合的情况下实现政策目标。以上过程可以通过系统动力学中舍本逐末基模进行刻画,具体模型见图1。

图1 强制性管理措施的舍本逐末基模

3.2 卫生服务供方层面抗菌药物管理政策实施过程系统基模分析

从供方层面分析,由于药品流通环节长期存在的弊端,抗菌药物管理政策的实施不可避免会对医疗机构和医生的经济利益产生影响,使其产生抵触情绪,主观降低抗菌药物合理使用控制目标,从而不利于抗菌药物合理使用目标的实现。另外,抗菌药物管理政策的实施对医生用药行为有较大影响,这会与医生的处方习惯产生冲突,医生由此而产生抵触情绪也在一定程度上影响了管理政策预期效果的实现。基于此,本研究认为,在抗菌药物管理政策实施过程中需要根据损益补偿原理完善相关政策,通过对供方进行适当利益补偿提高其配合度。同时,应加强医务人员合理用药培训,提高医生政策认同度,使其主动改变处方习惯,从而实现政策目标。以上过程可以通过系统动力学中目标侵蚀基模进行刻画,具体模型见图2和图3。

图2 经济利益受损对管理政策的目标侵蚀基模

图3 处方习惯对管理政策的目标侵蚀基模

3.3 卫生服务需方层面抗菌药物管理政策实施过程系统基模分析

从需方层面分析,由于我国居民对抗菌药物的正确认知尚低,在就诊过程中主动要求抗菌药物的现象比较普遍,医务人员为了照顾患者抵触情绪,在实际诊疗过程中满足患者主动要求抗菌药物的情况时有发生,从而阻碍了管理政策目标的实现。基于此,本研究认为,应加强居民抗菌药物知识教育,提高医患目标一致性,进而实现管理政策控制目标。通过系统动力学中目标侵蚀基模,可以对上述过程进行刻画,具体模型见图4。

图4 患者抵触情绪对管理政策的目标侵蚀基模

本研究能够较为清晰地识别政策实施过程关键环节和后期重要干预方向。但抗菌药物管理政策的实施是一个从方案制定到执行,经过各方博弈,受到不同政策实施环境的影响,最后效果显现的复杂性系统过程。因此,虽然本研采用系统基模分析具有一定的方法学优势,也还存在诸多不足和局限性,需要基于更多创新性的理论和方法,对抗菌药物管理政策实施过程进行更为全面的分析。