三伏贴分型治疗过敏性鼻炎的随机对照临床研究

汪春 蒋莉莉 石镇东 毛凌冰

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是机体接触过敏原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，由于其可进一步诱发支气管哮喘、过敏性结膜炎、中耳炎、鼻窦炎、气管和支气管炎、咽炎等疾病，对患者的生活质量有极大的影响。西医常规的鼻内或口服给药往往个体差异较大，且停药后易复发，需维持治疗[2]；近年来新兴的免疫治疗方法虽然可以改变疾病进程，具有长期效果，但其禁忌证较多，可能出现局部和全身不良反应[3-4]。中医据其证候特点将其归属中医学“鼽”等范畴。过敏性鼻炎的发病具有一定的季节性，以冬、春二季高发，且本病以寒、虚为特点。本文采用随机对照分组的方法，对2018年夏季“冬病夏治”治疗开展期间，来我科治疗过敏性鼻炎患者的治疗效果进行总结分析。

1 临床资料

1.1 患者资料 选取2018年7月至8月在空军杭州特勤疗养中心(原解放军杭州疗养院)中医科门诊就诊并符合西医过敏性鼻炎诊断标准的患者。根据中医辨证论治的分型诊断标准，将其分为肺虚感寒型、脾气虚弱型、肾阳亏虚型，其中肺虚感寒型共60例，脾气虚弱型和肾阳亏虚型各40例，每一型按照随机数表法等分为穴位贴敷组和对照组。各型间两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 三种证型患者基本资料比较(±s)

表1 三种证型患者基本资料比较(±s)

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1.2 西医诊断标准 西医诊断标准参照2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[1]：①临床症状为喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计在1 h以上。②体征为鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。③确诊需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE 检测结果相符。

1.3 中医症候标准 中医症候的辨别参照《中医耳鼻咽喉科病证诊断疗效标准》[5]，辨证分为：肺虚感寒证，常因感受风冷异气发病，恶风寒，面白，气短，咳嗽，咯痰色白，苔薄白，脉浮；脾气虚弱证，鼻痒而喷嚏连作，清涕量多，四肢乏力，大便溏薄，鼻黏膜色淡红，舌淡，苔白，脉细弱；肾阳亏虚证，鼻痒，鼻塞，喷嚏较多，遇风冷则易发作，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，鼻黏膜淡白，鼻甲水肿，舌淡，苔白，脉沉细。

1.4 纳入标准 ①年龄：18～65岁，男女不限。②符合本研究过敏性鼻炎的西医诊断标准和中医症候分型标准。③病程≥1年，且2周内没有急性发作。④2周内未使用肾上腺皮质类激素等抗过敏药物。⑤自愿参加研究，并签署“知情同意书”。

1.5 排除标准 ①合并感染性副鼻窦炎，中耳炎，及其他呼吸道感染者。②鼻息肉或严重的鼻中隔偏曲者。③未能明确过敏原的其他类型鼻炎的患者。④妊娠或哺乳期妇女。⑤合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者以及严重精神障碍患者。⑥属肺热型鼻炎患者。

1.6 剔除标准 ①发生严重不良反应、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。②研究过程中自行退出者。③由于各种原因未能完成3次贴敷治疗者。④试验过程中由于过敏性鼻炎急性发作而接受其他治疗手段，经研究者判定可能对干预措施疗效评价影响较大者。⑤资料不全，影响有效性和安全性判断者。

1.7 随机分组与盲法 随机分组采用随机数表法。盲法对受试者和资料统计者设盲，施治医生未设盲。

2 治疗方法

2.1 贴敷药物及假贴敷的制备 贴敷药物以生白芥子、细辛、生甘遂、延胡索以5∶3∶2∶3比例配制，使用500 g摇摆式高速万能粉碎机(型号：DFY-500，温岭市林大机械有限公司)打粉，与新鲜姜汁混合调匀至糊状。使用德舒贴一次性自粘贴敷，规格：6 cm×7 cm，生产厂家：振德医疗用品股份有限公司。生产许可证号：浙江药监械生产许20100048号。注册证号：浙江药监械(准)字2014第2640500号。假贴敷的制备使用同规格德舒贴，用面粉和姜汁混匀成糊状代替药物。

2.2 穴位选取及贴敷方法 肺虚感寒型：取穴迎香、大椎、肺俞、肾俞、膻中、气海、足三里；脾气虚弱型：取穴迎香、大椎、肺俞、肾俞、膻中、气海、足三里、脾俞、胃俞、中脘；肾阳亏虚型：取穴迎香、大椎、肺俞、肾俞、膻中、气海、足三里、关元、三阴交。

患者取坐位，暴露所选部位，按每穴位2 g药物做成一元硬币大小，贴1～2 h，以局部皮肤红热为度，如自觉皮肤烧灼感严重可提前取下，迎香穴取1 g药物，做成一角硬币大小饼状用手指轻按于穴位上0.5 h。如敷后局部有发痒、发热的舒适感可适当延长贴敷时间，等药物干燥后再揭下。若贴敷处起泡，用冰王烫伤膏外涂，待痊愈后再行三伏贴。水泡愈合后有暂时色素沉着，可自行吸收消退，其他穴位可继续三伏贴。三伏贴后不要过食辛辣及寒凉食物，不要感受风寒，不宜洗冷水浴，亦不宜过量汗出。患者于2018年“三伏”期间从初伏开始每隔10 d贴敷1次，3次为1个疗程。

2.3 疗效评价标准 参照中华耳鼻咽喉头颈外科学会制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》[6]，症状计分标准为：喷嚏(一次连续喷嚏个数)3～5个，流涕(一天内擤鼻次数)≤4次，有意识吸气时感觉鼻塞，间断鼻痒，记为1分；喷嚏6～10个，流涕5～9次，间歇或交互性鼻塞，蚁行感但可忍受的鼻痒，记为2分；喷嚏≥11个，流涕≥10次，鼻塞严重，几乎全天用口呼吸，蚁行感严重，难忍的鼻痒，记为3分。体征计分标准为：下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成，记为3分；下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠，下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙，记为2分；鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记为1分。根据症状和体征计分评定疗效，疗效指数＝(治疗前总分－治疗后总分)÷治疗前总分×100%，疗效指数≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效。

2.4 统计学方法 使用SPSS 21.0软件进行统计分析。症状体征计分为计量资料，以(±s)表示，各证型两组间比较采用t检验。疗效指数是计数资料，各证型两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 基本情况 肺虚感寒型贴敷组纳入30例，剔除2例(其中失访1例，使用西医药物而影响治疗效果1例)；对照组纳入30例，剔除1例(中途退出试验)。脾气虚弱型贴敷组纳入20例，剔除1例(使用西医药物而影响治疗效果)；对照组纳入20例，剔除1例(失访)。肾阳亏虚型贴敷组纳入20例，剔除2例(其中失访1例，中途退出试验1例)；对照组纳入20例，剔除1例(使用西医药物而影响治疗效果1例)。

3.2 三种证型患者治疗前后评分比较(表2) 治疗前各组症状体征总分的差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后三种证型贴敷组与其治疗前比较，评分差异有统计学意义(P＜0.05)；且三种证型贴敷组与其对照组比较，评分差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 三种证型患者治疗前后评分比较(±s)单位：分

表2 三种证型患者治疗前后评分比较(±s)单位：分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

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3.3 两组患者疗效比较(表3) 贴敷组总有效率(显效率+有效率)为82%，对照组总有效率为48%，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者疗效比较(n)

4 讨论

“冬病夏治”源于中医经典《素问·四气调神大论》中“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”的思想。夏季是一年中人体阳气最为旺盛的季节，其中“三伏天”又是夏季中最为炎热的一段时间，“三伏贴”施治于“三伏”之时，直接贴于皮肤表面，运用了中医“内病外治”的理论。由于盛夏之时人体肌肤腠理疏松，毛孔开泄，三伏贴中所使用的发散性药物更容易直达体内。清代吴师机认为中药贴敷疗法可使“皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑也”，并简明扼要地解释了贴敷疗法的作用机制为“借生药、猛药、香药率领群药，开结行滞，直达病所”。三伏天贴敷药物经穴位由表入里，起到“药穴同疗”的效果，皮肤吸收进入人体血液系统，减少消化道、肝脏对其分解破坏，使其药效发挥更加充分，同时也减少了药物对于消化道的刺激和肝脏的损害[7]。

三伏贴治疗肺系疾病有一定的理论基础。中医五行学说中，皮肤与肺相表里，施于皮肤的贴敷更易于直达肺系；而“三伏天”日期推衍中的庚在五行属金而应肺，所以过敏性鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病在夏季三伏天施治，效果最理想[8]。过敏性鼻炎是一种高发病率、高复发率的慢性鼻黏膜炎症反应疾病，主要表现为突然和反复发作的鼻痒、阵发性喷嚏、水样涕、鼻塞症状，部分伴有嗅觉减退[9]。过敏性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴，临床辨证可分为虚寒型和郁热型两大类，根据寒热不同选取的药物也有不同，以虚寒型为多。本研究所选取病例均为虚寒型，其中又根据具体表现分为肺虚感寒型、脾气虚弱型、肾阳亏虚型。多由肺气虚弱或脾虚、肾亏使肺气受损，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，津液停聚，遂致鼻窍阻塞而成。因肺主气，司呼吸，开窍于鼻，易受外邪侵袭，邪犯于肺，肺失宣降，气机上逆，而致咳嗽咳痰等症，反复发作耗伤肺气，肺气虚弱则更易感受外邪，日久影响脾肾[10]。故可通过穴位贴敷背部肺俞补益肺气，疏风解表的基础上，兼顾脾俞、肾俞，健脾益肾，以驱邪外出，补益人体正气，增加人体抗病邪之力，提高机体免疫能力以防治疾病[11]。

已有循证医学证据表明穴位贴敷对过敏性鼻炎有治疗作用[12-13]。韩东岳等[14]基于数据挖掘技术对穴位贴敷治疗过敏性鼻炎的选穴与用药规律进行了分析。本研究使用随机对照研究的方法，对140例过敏性鼻炎患者使用“三伏贴”的治疗效果进行了评价。使用“症状体征计分”作为评价指标，既关注了患者的主观症状，又兼顾了疾病的客观体征。经比较，各证型患者在经过3次穴位贴敷治疗后，积分明显降低，与其治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。且与使用假贴敷的对照组比较，积分差异有统计学意义(P＜0.05)。说明三伏贴中使用的药物确实对于缓解过敏性鼻炎的症状和改善体征起到了积极的作用。三伏贴的功效与所选中药的性味、功效及药理作用有关。《金匮要略》云：“痰饮之病，当以温药和之。”作为贴敷中的主药，白芥子性温，味辛，归肺、胃经，主要功效为温肺化痰、利气散结。朱丹溪曰：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子不能达。”此外，三伏贴所选穴位以背部腧穴为主[15]，中医理论中，人体的背部为诸阳汇聚之处，药物贴敷于背部，在夏季三伏天人体阳气最旺盛之际，更易通过“诸阳之所”抵达患处发挥治疗作用。

本研究也有一定的不足之处。穴位贴敷作为一种中药治疗手段，在用药选择、贴敷时间、贴敷部位等方面都没有明确统一的标准，因此，对其疗效评价没有形成统一规范的标准。中医手段治疗疾病看重实际临床疗效，然而随着规范化治疗的逐步推广，如何在临床实际当中既让病人获益，又可以形成规范统一的治疗流程和疗效评价体系是一个十分重要的课题。

综上所述，三伏贴对于过敏性鼻炎的症状缓解有一定的治疗作用，且三伏贴疗法操作简单、不良反应少，适用于各种人群，值得临床推广。但三伏贴疗法在穴位选取、贴敷药物选择、远期疗效、贴敷的时效关系等方面仍有进一步的研究空间，需临床进一步研究。