闭合楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧单间室骨关节炎的中期随访

衣鑫，姬振伟，王志学，吴鹏，徐奎，丁勇

(中国人民解放军空军军医大学唐都医院骨科，陕西 西安 710032)

膝关节作为人体最为重要的负重关节，常常会由于外伤、年龄增长等因素导致其原有结构破坏，从而产生骨关节炎[1-2]。膝关节骨关节炎，尤其是膝关节单间室骨关节炎的外科治疗，有不同的手术方式[3]。自1965年Conventry[4]提出可以采用胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)来恢复正常的下肢力线、平衡膝关节应力分布以缓解患者症状以来，此种手术方式引起了世界范围内的广泛关注，尤其是20世纪七八十年代，HTO手术被世界范围内的关节外科医生广泛采用。而20世纪90年代，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)兴起，TKA作为膝关节骨关节炎的手术治疗方式受到一些关节外科医生的热捧，HTO的手术数量一度大幅下降。但HTO一方面可以保留患者自身的膝关节，另一方面又没有损失膝关节的运动功能和舒适性，更为重要的是利于患者接受，比之关节置换有其独到的优势[5]。所以，近年来HTO手术再度被大家重新认识并开始大量采用。笔者旨在通过对闭合楔形HTO术后患者进行中期随访以观察此术式的临床疗效，明确其优势所在，推广“保膝”理念，为更多患者提供更好的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部患者选自2010年3月至2015年11月空军军医大学唐都医院骨科收治的因膝关节骨关节炎施行闭合楔形胫骨高位截骨术的46例(64膝)患者，其中男16例，女30例；左膝30膝，右膝34膝；单膝28例，双膝18例。

1.2 纳入标准 a)诊断为膝关节骨关节炎；b)以膝关节前内侧疼痛为主要症状，有胫骨近端内翻畸形；c)仅内侧间室病变，外侧间室软骨基本正常；d)膝关节活动范围>90°。

1.3 排除标准 a)患者BMI>30 kg/m2；b)年龄>65岁；c)膝关节外侧间室软骨退变；d)膝关节韧带功能明显异常；e)诊断为炎症性关节炎。

1.4 术前评估 骨关节炎分级按照Koshino[6]改良的Ahlback膝关节退行性骨关节病的X线片分型(1～5级)进行评定，对于1～4级退变的患者选择闭合楔形胫骨高位截骨术。

1.5 手术适应证 a)膝关节单间室骨关节炎；b)合并内翻畸形(对线不良)，以胫股关节内侧病变为主，外侧关节无明显退变；c)有持续内侧间隙疼痛，疼痛部位与X线片上病变相一致，甚至经过非手术治疗半年以上无明显改善；d)关节活动度尚可，屈膝>100°。屈曲挛缩畸形<30°(注：开放楔形胫骨高位截骨术可以纠正<15°的屈曲挛缩畸形，闭合楔形胫骨高位截骨术可以纠正<30°的屈曲挛缩畸形，而对于>30°的屈曲挛缩畸形，单纯通过胫骨高位截骨术往往难以达到满意的治疗效果)，无显著的冠状面和矢状面不稳。

1.6 术前计划 a)获得良好的双下肢站立位全长正位X线片。b)判断为膝内翻畸形。采用Dugdale法[7]在双下肢负重位全长X线片显示(见图1)。

图1 Dugdale法测量示意

第1条线为自股骨头中心点向踝关节中心点所画的直线。对于内翻膝，第2条线从股骨头中心点连接到胫骨平台由内向外约55%～65%处。第3条线从踝关节中心到胫骨平台由内向外约55%～65%处。第2条线和第3条线交点所形成的角即为重建机械轴需要校正的角度[8]。目的在于计算需要矫正的角度以产生2°～4°机械轴或8°～10°解剖性外翻[9-10]。c)判断为胫骨侧内翻畸形。在双下肢全长负重位X线片显示。第1条线代表了下肢的机械轴。第2条线标出股骨机械轴并测量股骨远端外侧角(lateral distal femoral angle，LDFA)。第3条线标出胫骨机械轴并测量胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)。检查关节线的汇聚关系。对于关节内的内翻畸形，关节线汇聚角增大(正常0°～3°)。d)预计远、近端截骨线夹角，计算截骨角度。预计所需纠正的角度，参照Hernigou的计算表格[11]换算出截骨高度。

1.7 手术方法 手术之前，所有入选患者均行关节镜手术以评估软骨退变程度。确定外侧胫股关节软骨退变情况，决定是否适合行截骨矫形术。麻醉成功后使患者取仰卧位，患肢大腿根部上止血带，常规消毒铺巾。止血带充气加压后，取膝关节前内前外入路，置入关节镜器械。评估患者膝关节磨损退变情况适于行截骨矫形术后，开始行闭合楔形胫骨高位截骨术。为避免损伤腓总神经，笔者将切口定位于腓骨外侧中段(距腓骨头约15 cm)，自腓骨长肌和比目鱼肌肌间隙分离剥脱软组织，至充分显露中段腓骨，横行截断腓骨，使用咬骨钳于截断处咬去约1 cm骨质，充分冲洗，逐层缝合伤口。另取患肢胫骨近端切口，由胫骨结节近端近中间处斜向外下作横弧形切口，长约6 cm。逐层剥离软组织，显露近端胫骨，距胫股关节面远端约1 cm由外向内打入1枚克氏针定位，再距胫骨平台远端约2 cm平行于定位克氏针处作胫骨近端截骨线，由术前预估的矫正角度决定远端截骨线和近端截骨线的夹角进行截骨矫形，截骨后用自制骑缝钉1～3枚进行固定，术中透视判断内固定位置及形态，冲洗伤口，引流管引流，逐层缝合伤口，术毕。患肢于伸膝位行管形石膏固定。

1.8 术后处理和评价指标 患者于术后第1天拔除引流并开始股四头肌收缩练习。术后抗凝治疗4～5周。术后4周拆除石膏。术后6周允许患肢完全负重[12]。大多数患者在术后12周复查拍片时示骨愈合。术前和术后拍摄标准膝关前后位和侧位X线片以及下肢全长正位X线片并进行比较，在双下肢全长正位X线片上测量胫股角(femorotibial angle，FTA)、MPTA并评估下肢力线矫正情况。

2 结 果

本组2例失访，实际随访患者44例。随访时间3～8年，平均5年。于末次随访时评价入选患者膝关节HSS、VAS评分的变化情况。同时，患者的下肢力线通过手术前后下肢全长X线片FTA、MPTA进行评估。入选患者的HSS评分、VAS评分、FTA、MPTA术前与术后1周比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后1周与末次随访比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者无感染、截骨不愈合，无腓总神经神经损伤、股四头肌力量及下肢短缩等情况发生。2例(4%)出现下肢静脉血栓，1例(2%)出现截骨延迟愈合。

表1 术前、术后1周观察指标比较

表2 术后1周、末次随访观察指标比较

典型病例为一52岁男性患者，患者自述于3年前无明显诱因下出现双侧膝关节疼痛，伴有活动受限，曾于外院诊断为“双侧膝关节骨关节炎”，给予电疗、按摩、外用药膏(具体不详)等治疗，效果有限。2个月前，双侧膝关节疼痛加重并出现明显活动受限，右膝更为明显，自述于疼痛时口服“双氯芬酸钠缓释片”，服药不规律，效果不佳。为求进一步诊断治疗，来我院就诊，以“双侧膝关节骨关节炎”收入院。入院后完善相关检查，在我院行“双侧膝关节闭合楔形胫骨高位截骨术”。手术顺利，术后指导患者逐步进行双侧膝关节功能康复锻炼，并定期来我院复查(见图2～5)。

图2 术前双膝正侧位X线片示膝关节骨关节炎

图3 术后21个月正侧位X线片示截骨面愈合良好

3 讨 论

膝关节作为人体最为重要的负重结构，是机体运动不可或缺的重要部分，而在膝关节发生内翻时，膝内侧胫股关节面的负荷增加，长期异常的负重载荷使膝关节软骨破坏，骨关节炎加重[13]。HTO在数十年前已经由Coventry提出并在临床上得到了较为广泛的应用，其手术初衷是通过胫骨近端截骨，把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室，转移到相对正常的外侧间室，从而达到缓解关节炎症状并延长膝关节寿命的目的[14]。这几十年间，世界范围内HTO手术的应用情况已经充分表明其对于膝关节骨关节炎的显著疗效[15]，为数十万的患者解除了痛苦，最大程度上保留了膝关节的自然状态。

笔者此次对行闭合楔形胫骨高位截骨术手术3～8年的患者进行随访，可以得出，闭合楔形胫骨高位截骨术手术对于缓解甚至消除膝关节内侧单间室骨关节炎患者的疼痛及纠正病理状态下的下肢力线有很大功效。国内外已有多篇文献对闭合楔形与开放楔形胫骨高位截骨术进行比较[16-17]，这两种手术技术均可以取得较为满意的临床效果，其中开放楔形胫骨高位截骨术在施行过程中可以仅采用一处切口暴露术野并完成手术，对近端胫腓关节影响甚微，无需截断腓骨，无需剥离腓骨侧软组织，一定程度上降低下肢短缩的风险，并且避免损伤腓总神经。但是，开放楔形胫骨高位截骨术较闭合楔形胫骨高位截骨术可能发生截骨延迟愈合甚至不愈合。闭合楔形胫骨高位截骨术愈合速度大幅增加，可以纠正较为严重的屈曲挛缩畸形，由于使用自制骑缝钉而使得手术费用大为低廉，经济优势显著，但是其缺点在于需要截断腓骨，手术技术较开放楔形胫骨高位截骨术更为复杂。

图4 术前X线片示下肢力线明显改变，内侧间室负重异常 图5 术后21个月X线片示下肢力线矫正，有效改善内侧单间室异常负重

HTO早中期可取得满意的治疗效果，虽然随时间延长，一部分患者的疗效呈下降趋势，部分患者最终可能需要关节置换。但此术式可显著推迟患者行膝关节置换术的时间，而且HTO患者术后可以从事相当强度体力劳动及体育活动，术后随访的农村患者及爱好运动的患者，对此项手术效果尤为满意。同时，无论是术前谈话还是术后随访，此种非全膝关节置换的手术方式对于患者而言，心理上易于接受，花费上又较TKA更为经济，术后关节功能恢复的满意度上也能满足预期。

总之，对于膝关节内侧单间室骨关节炎患者而言，施行闭合楔形胫骨高位截骨术可以取得满意的早中期临床疗效，术后明显纠正FTA、MPTA，显著减轻患者膝关节疼痛，此次随访由于患者数量及随访时间的限制，其远期临床效果还有待观察研究。