3例坐骨孔疝的术前诊断和手术治疗分析

崔凤奎,杨玉华,张 武,刘晓辉,宋艳萍

(1.大庆油田总医院,黑龙江 大庆 163000;2.佳木斯市中心医院,黑龙江 佳木斯 154002;3.佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

坐骨孔疝为极少见的一种腹外疝,术前误诊率高,极易合并嵌顿、绞窄,甚至发生肠坏死,术中而行肠切除术[1]。本文对我院 1987— 01～ 2008— 12共3例坐骨孔疝的病史,临床表现,影像学检查及手术情况进行回顾性分析现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 3例病人。男 2例 ,女 1例。年龄 43～ 72岁 ,平均 49.1岁。发病至入院时间为1～ 16d,入院后至手术时间为4h～ 7d,平均25h。3例均有腹痛 ,呕吐,伴肛门停止排便及排气,其中2例患者臀部有包块伴轻度坐骨神经痛,1例仅在咳嗽时出现典型坐骨神经痛。腹部 X线片检查均提示低位小肠梗阻,2例完全性小肠梗阻,1例不完全性小肠梗阻。

1.2 手术方法

本组病例均因出现腹膜炎体征而进行手术治疗。3例均采用下腹部正中切口。术中均证实为单侧嵌顿性坐骨孔疝,左侧2例,右侧1例,疝内容物均为小肠 ,并且小肠绞窄坏死,行肠切除吻合术和坐骨孔疝梨状肌肌瓣修补术。

2 结果

本组 3例病人手术后经给予抗炎、补液、对症治疗,均痊愈出院。近期无并发症发生。1例于2年后发生黏连性肠梗阻,经保守治疗后缓解。3例病人均无疝复发。

3 讨论

3.1 坐骨孔疝的解剖

坐骨孔疝是指腹腔内容物经大、小坐骨孔突出而形成的疝。这是最少见得疝,男女发生率相仿。坐骨孔被骶结节韧带和骶棘韧带分成两个孔,上面一个较大,称为坐骨大孔,坐骨大孔又被通过的梨状肌分为两个部分,臀上血管和神经在此肌上缘伸向骨盆外侧;坐骨神经、臀下动脉和神经在此肌的下缘离开骨盆。女性坐骨孔疝的内口位于阔韧带后方的卵巢窝内。

3.2 坐骨孔疝的分类

通常分为三类:(1)梨状肌上坐骨孔疝:这是最常见的一类。疝在梨状肌上缘经坐骨大孔突出,它位于臀上动脉和神经的外侧,上面是髋骨的后缘,下外方是梨状肌。(2)梨状肌下坐骨孔疝:此类较少见。它也从坐骨大孔突出,但从梨状肌的下缘外突。此疝位于坐骨神经、臀下动脉和阴部内血管的内侧,上面是梨状肌,下面是骶结节韧带的上缘。(3)棘下坐骨孔疝:这一类型最为少见,疝经骶棘韧带外突,它的后面是骶结节韧带,外下方是由闭孔肌覆盖的髋骨弓,疝位于阴部内血管和神经的内侧。

3.3 坐骨孔疝的诊断

坐骨孔疝的主要症状是肠梗阻,本组3例均有低位小肠梗阻表现。本组1例术中探查为肠壁疝,早期表现为不全性肠梗阻。坐骨孔疝常有一疝囊,当疝往外突出时,由于其周围受到臀肌的限制,疝块大小不一,主要体征为臀部出现一肿块,咳嗽有冲击感,并可沿坐骨神经发生放射痛。影像学特点:本组3例患者均行腹部 X摄片检查,均提示低位小肠梗阻 ,表现无特异性。需结合病人的症状、体征和辅助检查综合分析,才能减少误诊或漏诊的发生。

3.4 坐骨孔疝的治疗

坐骨孔疝一旦确诊,因其发生较窄的可能性大,故应立即手术。本组3例以绞窄性肠梗阻剖腹探查,以下腹部经腹直肌切口入腹,术中明确坐骨孔疝诊断。现也有经臀部切口入路行坐骨孔疝修补。手术中定位梗阻的部位后,立即回纳肠管,如有肠绞窄坏死,则行肠切除吻合术。回纳肠管时,由于坐骨孔管口小,注意防止肠管被挤破。还纳困难时可以于疝环口内侧下方切开,慎防损伤坐骨孔处的神经和血管。本组3例均采用疝囊切除梨状肌肌瓣修补术,近年来[2]出现应用Brad平铺补片修剪为大小合适后腹膜外修补坐骨孔疝。修补时必须先显露坐骨孔处的神经和血管,任何修补皆不允许压迫损伤坐骨孔神经。总之,坐骨孔疝的术前诊断困难,而坐骨孔疝易发生嵌顿和绞窄,肠绞窄坏死的的机会也高,而在术中还纳肠管时,由于坐骨孔管小,嵌顿紧,还纳困难,容易造成肠管被挤破,术中肠切除吻合的机率高。因此临床医生应提高对坐骨孔疝的认识,早期诊断,及时手术是降低误诊率,减少术后并发症的关键。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学 [M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000,922-923

[2] M Tokunaga,K Shirabe,N Yamashita,et al.Bowel obstruction due to sciatic hernia[J].Dig Surg,2008,25(3):185-186