两种手术方式治疗晚期足母僵硬的短期疗效分析

屈福锋，姬维娜，曾秋，梁晓军*

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学附属红会医院，陕西 西安 710054)

屈福锋，姬维娜，曾秋，等.两种手术方式治疗晚期足母僵硬的短期疗效分析[J].实用骨科杂志，2019，25(4)：317-320；325.

足母僵硬是关节退行性和进展性病变，是足踝外科常见的疾病之一。关于其发病机制目前尚不明确，但有报道称创伤、类风湿性关节炎、痛风、神经肌肉病变等可以引起足母僵硬[1]。随着年龄的增加，该病的发病率有逐渐增加趋势，并且女性发病率高于男性[2-3]，该病通常会引起第1跖趾关节疼痛及活动受限[4]，给患者生活带来很大困扰。保守治疗的办法有药物消炎、物理治疗、关节内注射等[5-7]，然而对于这些患者来说保守治疗不能维持持久的疗效，所以手术干预治疗足母僵硬通常是必要的[8]。晚期足母僵硬表现为关节间隙狭窄、关节活动度严重受限[4]，对于晚期足母僵硬治疗的办法有关节融合、全关节置换、半关节置换、关节成形、截骨等[9-12]，关节融合和关节置换是目前最常用的两种手术干预方式[13]，但是国内目前鲜有报道两种术式的疗效对比研究，因此本研究回顾性分析我科2015年2月至2016年8月采用这两种手术方式治疗的患者病例资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 共计27例患者(27足)纳入研究，男性患者7例(7足)，女性患者20例(20足)，年龄范围28～52岁，平均年龄(39.0±3.6)岁。其中关节融合组12例，男性2例，女性10例，年龄30～52岁，平均年龄(40.0±2.5)岁；关节置换组15例，男性5例，女性10例，年龄28～52岁，平均年龄(39.0±3.4)岁。患者主要临床表现为第1跖趾关节疼痛及活动受限。术前采集影像学资料、第1跖趾关节活动度(range of motion，ROM)、填写Maryland评分[14]、疼痛模拟视觉评分(visual analogue scale，VAS)[15]。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)晚期足母僵硬患者；b)病例资料完善者；c)行关节融合或者关节置换者。排除标准：a)病例资料不完整患者；b)行辅助手术治疗患者。

1.3 手术方法 患者仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾，患肢上止血带，手术开始。关节融合组：取第1跖趾关节内侧切口，长约6cm，依次切开关节囊显露关节面，清理关节周围增生骨赘，球窝钻分别打磨2个关节面至软骨下松质骨，冲洗后复位跖趾关节至合适位置，微型钢板及螺钉固定。关节置换组：取第1跖趾关节内侧切口，长约6 cm，依次切开关节囊显露关节面，清理关节周围增生骨赘，摆锯分别于跖趾关节跖骨面及趾骨面约2 mm处截除关节面，磨钻于跖骨、趾骨的截骨断面上钻孔打磨成隧道，使其与人工跖趾关节相匹配。试放入人工关节模型，选择合适型号的Wright人工关节，冲洗伤口后放入人工关节假体，缝合关节囊。依次缝合伤口，无菌敷料包扎。所有手术由同一术者完成。

1.4 术后处理 术后常规换药拆线，关节融合组术后4周穿前足免负荷鞋下地行走，并行功能锻炼，8周后完全负重行走；关节置换组术后2周被动活动第1跖趾关节，术后4周前足免负荷鞋行走，8周后完全负重行走。末次随访时采集影像学资料、ROM、Maryland评分、VAS评分。

1.5 评价指标 采用术前及末次随访时ROM、Maryland评分、VAS评分及不良事件进行疗效评价。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访11～17个月，平均(14.0±2.7)个月，两组平均随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。关节融合组：随访11～17个月，平均随访(14.0±2.8)个月；末次随访时平均Maryland评分较术前提高15.3分、平均VAS评分较术前降低4.4分，差异均具有统计学意义(P<0.05)。融合组患者术后丧失关节活动度，并且末次随访时融合均已愈合，所有患者术后无伤口并发症，4例患者出现转移性跖疼痛，予以矫形鞋垫治疗后疼痛基本消失。关节置换组：随访11～16个月，平均(14.0±2.6)个月；末次随访时平均Maryland评分较术前提高20.2分、平均VAS评分较术前降低4.6分、平均ROM较术前提高40.1°，差异均具有统计学意义(P<0.05)。所有患者末次随访时无假体不良事件发生，1例患者术后伤口皮缘坏死，多次换药后伤口获得愈合。组间比较：两组术前平均Maryland评分、平均VAS评分、平均ROM差异无统计学意义(P>0.05)；两组末次随访时关节置换组平均Maryland评分较关节置融合组高6.2分，差异有统计学意义(P<0.05)；两组末次随访时平均VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组末次随访时融合组无ROM，无法进行统计学比较。具体情况见表1。

表1 术前及末次随访组内组间对比情况

典型病例：a)38岁男性患者，主诉右足足母趾跖趾关节处疼痛、僵硬3年，入院诊断为右足足母僵硬，予以神经阻滞麻醉下行第1跖趾关节置换术治疗，手术前后影像学资料见图1～2。b)40岁女性患者，主诉左足足母趾跖趾关节疼痛、僵硬5年，入院诊断为左足足母僵硬，予以神经阻滞麻醉下行第1关节融合术治疗。手术前后影像学资料见图3～4。

图1 术前正位X线片示第1跖趾关节关节面硬化，关节间隙狭窄 图2 术后15个月正位X线片示关节置换术后改变，假体位置良好

图3 术前正位X线片示第1跖趾关节关节面硬化，关节间隙狭窄 图4 术后13个月X线片示第1跖趾关节融合术后改变，内固定良好，融合已愈合

3 讨 论

3.1 第1跖趾关节融合的疗效及问题 第1跖趾关节融合是Clutton在1894年首次报道的[16]，这种术式最常见用于晚期足母僵硬的治疗[17]，而且是治疗足母僵硬、足母外翻伴随关节退变、炎性关节病变的一种金标准[18]，可以缓解疼痛、恢复第1跖趾关节功能、矫正畸形、稳定跖趾关节[19-24]。Chraim等[25]报道了第1跖趾关节融合治疗严重足母僵硬的长期随访研究，末次随访患者满意度达到了89%，AOFAS评分提高到79.3分，影像学测量显示患者第1跖趾关节功能恢复，93.3%患者关节得到融合，6.7%患者形成假关节，但这些假关节形成患者并没有疼痛。Bauer等[26]经皮行第1跖趾关节融合治疗足母僵硬，末次随访时AOFAS评分达到80分，满意度达到93%，融合率达到96%，1例患者出现伤口感染。我们研究中采用了Maryland评分系统，结果显示融合组患者末次随访时Maryland评分及VAS评分都显著改善，患足疼痛减轻、功能得到很好地恢复。第1跖趾关节融合后第1跖趾关节会丧失活动度，这是很多患者顾虑的问题，研究表明第1跖趾关节融合对于患者日常娱乐活动影响并不大[27]，但是有人发现第1跖趾关节融合术后50%的女性患者存在穿高跟鞋受限问题[28]，这提示我们对女性患者来说第1跖趾关节融合需要慎重，我们的研究中并没有注意到这个问题。第1跖趾关节融合术后常见的并发症是内固定引起的刺激症状或者疼痛、融合不愈合及延迟愈合，少见的并发症是浅表伤口感染、转移性跖痛[13]。我们研究中尽管不存在内固定刺激症状及骨愈合问题，但是出现了转移性跖痛，这在其他文献中也有报道[17]，我们分析出现的转移性跖痛和融合后跖骨短缩有关。

3.2 第1跖趾关节置换的疗效及问题 第1跖趾关节置换相对于第1跖趾关节融合最大的特点是保留了关节活动度，这可能是造成我们研究中关节置换组取得更好疗效的原因之一。研究表明要保证行走的有效推进第1跖趾关节至少背伸60°-65°[29]，本次研究关节置换组患者末次随访时平均总的关节活动度为61.3°，我们并没有研究在行走中这是否能达到有效推进的最低度数，但是相对于关节融合而言，关节置换至少存在达到有效推进的可能，因为关节置换保留了关节活动度。Erkoca等[8]采用跖趾关节置换治疗足母僵硬，末次随访时平均AOFAS评分为88.5分，平均VAS评分为1.9分，平均关节活动度为53.8°；我们末次随访关节置换组平均Maryland评分为93.9分，平均VAS评分为1.0分，平均关节总活动度为61.3°，Maryland评分和AOFAS评分不属于同一评分系统我们无法进行对比，然而在VAS评分及关节活动度上我们的研究结果更佳，造成这种结果差异的原因我们无法深究，可能和假体类型、术者经验、术后功能锻炼等有很大关系，尽管如此，但不可否认关节置换的疗效。第1跖趾关节置换术后常见问题是假体不良事件，一项系统性回顾研究称假体发生不良事件的概率为26.3%[13]，包含松动、脱位或者断裂，我们末次随访时并没有出现这样的问题，但是并不能排除在长期随访中也是如此。假体不良事件出现以后通常需要再次手术解决，这对于患者来说是一种痛苦，所以第1跖趾关节置换也并非完美。

综上所述，第1跖趾关节置换与第1跖趾关节融合都是治疗晚期足母僵硬不错的办法，而且短期疗效满意，从我们研究结果看第1跖趾关节置换的效果看似更佳，但两者中长期疗效有待于进一步观察。两种治疗办法都存在相应问题，在临床应用时我们需要权衡其中利弊，结合患者要求综合考虑。