内障病方加减联合针刺治疗AION的临床观察

赵晓霜，张风梅

前部缺血性视神经病变 (anterior ischemic optic neuropathy，AION)为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后短动脉的小分支发生缺血，致使视盘发生局部梗死的眼病[1]，临床表现为突然无痛性的视力减退、视盘水肿和与生理盲点相连的弧形视野缺损，若治疗不及时可导致视神经萎缩。本病多发生于中老年人，是引起我国中老年人失明和视力严重受损的常见视神经病变。高血糖、高血压诱导的小动脉粥样硬化是本病发生的重要危险因素[2]，随着糖尿病、高血压病发病率的增高，本病的发病率也呈逐年上升的趋势。目前西医主要是急性期给予糖皮质激素，同时配合扩张血管、营养神经等药物，以及降眼压、高压氧舱等治疗手段。全身糖皮质激素的应用在发病急性期可以有效的促进水肿消退，挽救视力，但远期疗效欠佳。中医药治疗本病在提高远期视力、改善视野方面有一定优势，患者往往在急性期经西医治疗视盘水肿减轻后，为求视觉质量的进一步改善,转而接受中医治疗。本研究组以内障病方加减配合针刺治疗AION取得了较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年9月至2018年1月在河南省中医院门诊及住院已经确诊为AION的患者60例（60只眼）,中医辨证属肝气郁结、瘀血阻络证。采用随机数字表法,分为观察组和对照组，每组各30例（30只眼）。 观察组：30例（30只眼），男 18例，女 12例；右眼 20 只，左眼 10 只；年龄（56.73±7.34）岁；病程（25.76±3.91）d；logMAR 视力(0.35±0.12)。 对照组：30例（30只眼），男13例，女17例；右眼18只，左眼12只；年龄（54.90±7.60）岁；病程 (26.83±3.63)d；log-MAR 视力(0.34±0.10)。

1.2 诊断、纳入及排除标准

西医诊断标准[3-4]：（1）突然出现视野缺损和（或）无痛性视力下降，如怀疑为颞动脉炎,除注意颞动脉区有无变粗压痛等外,检测红细胞沉降率 (血沉),如增高有一定参考意义；（2）视野检查示与生理盲点相连的绕过中心注视点的弧形视野缺损，多位于鼻侧和下方；（3）局限性或弥漫性视乳头水肿，常伴有周围线状出血；（4）存在相对性传入性瞳孔功能障碍和（或）视觉诱发电位异常；（5）经荧光素眼底血管造影显示早期视盘部分发生充盈迟缓，晚期出现强荧光或者荧光素的渗漏。

中医证型标准[5]：肝气郁结、瘀血阻络型AION的证型标准 眼外观端好，突然上方或下方视物不清、眼前黑影甚或失明，无眼球疼痛，全身证见胸胁胀满，善叹息，心烦易怒，头晕头痛，舌质紫暗或有瘀点，苔薄白，脉弦或涩。

纳入标准：（1）急性期符合前部缺血性视神经病变的诊断标准；（2）中医辨证符合肝气郁结、瘀血阻络证型标准；（3）病程 15～60 d。

排除标准：（1） 严重屈光介质混浊；（2）CT 检查示颅内、眶内占位性病变及脑梗塞所致的后部缺血性视神经病变；（3）全身严重心、肝、肾等系统性疾病；（4）精神疾病患者；（5）视力低于 0.1不能配合视野检查者；（6）不配合检查随访或不严格执行治疗方案，不愿签知情同意书者；(7)动脉炎症所致的前部缺血性视神经病变。

1.3 治疗方案

对照组：给予注射用葛根素（北京赛升药业有限公司，H20050008）300 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注,每日1次；注射用甲钴胺（福安药业集团湖北人民制药有限公司，H20041227）0.5 mg加入0.9%氯化钠注射液5 ml静脉注射，每日1次；醋酸泼尼松片 （浙江仙琚制药股份有限公司，H33021207）1 mg/(kg·d），晨起顿服，随病程逐渐减量,每15 d减前次用量的三分之一；复方樟柳碱注射液(北京紫竹药业有限公司，H20000495）2 ml患侧颞浅动脉旁皮下注射，每日1次。

观察组：在对照组的基础上，给予内障病方，水煎服，每日1剂。内障病方药物组成：当归30 g、川芎10 g、香附 20 g、桃仁 10 g、茺蔚子 15 g、炮山甲 6 g、黄芪12 g、甘草10 g；伴头痛胁胀，口苦者，加栀子10 g、黄芩20 g、郁金12 g；伴脘腹胀满不适，纳呆少食者去黄芪，加半夏10 g、竹茹10 g、陈皮10 g、山楂15 g；伴头晕耳鸣、腰膝酸软者加菟丝子15 g、熟地黄15 g。同时给予针刺治疗，取穴：睛明、攒竹、球后、太阳、太冲、三阴交。球后、睛明进针1寸左右，不提插、不捻转、以防出血，余穴均行平补平泻之捻转手法，每次留针30 min，每日1次，15 d为一个疗程。

以上两组均15 d为1个疗程，共治疗4个疗程。本研究方案通过本院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.4 疗效判定标准：

临床疗效标准[6]：（1）显效：视力提高 2行以上（含2行），视野缺损的范围较之前缩小40%以上或者恢复至正常范围；（2）有效：视力提高1行；视野缺损的范围缩小在15%～40%之间；（3）无效：视力不提高或者下降，视野恶化或者无变化。

1.5 安全性指标

治疗前后对受试者进行一般项目（体温、心率、呼吸、血压）、心电图以及血尿常规、肝肾功能检查。试验中如果出现不良反应，随时观察并记录。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，若P＜0.05，则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

治疗前基本情况比较：两组性别比较，χ2=1.669，P=0.196；两组眼别比较，χ2=0.287，P=0.592；两组年龄比较，t=0.949 ，P=0.675；两组病程比较，t=-1.092，P=0.576；两组 logMAR 视力比较，t=0.342，P=0.733；两组患者在性别、眼别、年龄、病程、最佳矫正视力方面差异均无统计学意义。

2.2 视力

同组治疗前后比较：两组患者logMAR视力治疗前后比较，均有统计学差异（P＜0.05）；治疗后组间比较：观察组logMAR视力优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义(表1）。

表1 两组患者治疗前后logMAR视力的比较（x¯±s）

2.3 视野

两组治疗前视野平均缺损差异经t检验无统计学意义(P＞0.05)；同组治疗前后比较：两组患者视野平均缺损治疗前后比较，均有统计学差异（P＜0.05）；治疗后组间比较：观察组视野平均缺损低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义(表 2）。

表2 两组患者治疗前后视野平均缺损比较（x¯±s，dB)

2.4 P-VEP

治疗前，P100波潜伏期及幅值两组间比较，无统计学意义(P＞0.05)；同组治疗前后比较：两组患者P-VEP P100波潜伏期和波幅值治疗前后比较，均有统计学差异（P＜0.05）；治疗后组间比较：观察组P-VEP P100波潜伏期和波幅值均优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义(表 3）。

表3 两组患者治疗前后P-VEP P100波潜伏期和波幅值的比较(x¯±s)

2.5 临床疗效

观察组的总有效率为93.33%，优于对照组的70.00%，经统计测验，χ2=6.585，P=0.037，临床疗效差异有统计学意义(表4）。

表4 两组患者临床疗效的比较[例数（率）]

3 讨论

现代医学认为AION的发病机制为供应视盘的睫状后短动脉发生循环障碍，导致局部视盘缺血缺氧，发生梗死。目前认为引起循环障碍的原因主要包括灌注不足和阻塞两个方面[7]。其中睫状后短血管小分支的阻塞仍是导致AION发生的主要原因[8]。

AION属于中医“目系暴盲”、“视瞻昏渺”的范畴，表现为目外无症候，但患眼悠然盲而不见、或视物昏朦不清的眼病。本病的发生与情志、饮食、久病等因素相关。情志内伤、忿怒暴悖可致肝气郁结，气血不畅，目系阻塞；平素恣食肥甘厚腻，脾失健运，酝酿痰湿，湿浊阻塞日久，土邪旺盛，反侮肝木,阻碍肝气的疏布调达，使目视不明；肝开窍于目，足厥阴肝经上连目系，久病体虚，气血推动无力亦可致肝脉气血运行失常，因虚致瘀，目系失养。根据中医藏象、经络理论，总结本病的核心病机为肝气郁结、瘀血阻络。故在治疗方面主张以疏肝解郁，祛瘀通络为根本大法，采用内障方加减联合针刺进行治疗。

内障病方出自眼科名家张望之的《眼科探骊》，专为内障眼病而设，功在疏达肝经气血，开郁导滞。药物组成：川芎、当归、香附、桃仁、茺蔚子、黄芪、甘草。方中当归、川芎养血活血，茺蔚子、桃仁活血祛瘀，香附疏肝理气，黄芪升阳益气，甘草调和诸药。根据多年临床经验，方中我们加用炮山甲，取其通经络，活瘀血，消痈肿之效，炮山甲性善走窜，力达全身，用其除可加强通经活络的效力，还能引药直达病所。在激素逐渐减量的过程中易出现阳虚的症状，伴见腰膝酸软、神疲乏力者，加菟丝子、熟地黄，以补肾益精，养肝明目。现代药理研究表明，当归、川芎中的有效成分阿魏酸具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用，另外可解除平滑肌的痉挛[8]，可以有效的改善睫状后动脉的血液循环。香附与川芎配伍可提高川芎的有效成分阿魏酸在血浆中的分布[9]，至于内障病方治疗AION,是否为通过方中有效成分阿魏酸起作用的，有待以后的实验研究进一步证实。

本研究中针刺治疗分为近部取穴和远部辨证取穴两部分，近部取睛明、攒竹、太阳、球后以疏通眼局部经络气血，改善眼部血液循环，具有通窍明目的作用。远部取太冲、三阴交，以条达肝气，荣养目窍。诸穴合用，共奏疏肝理气，通络明目之效。有研究明表明针刺可以降低眼压、提升视网膜酶的活性，促进眼部精微结构的修复与重建，并能有效改善患者P100的潜伏期及幅值[10]。

Hayreh SS等[11]通过大规模、前瞻性队列研究表明，AION的急性期为发病2周内，此期及时给予糖皮质激素治疗，有利于水肿消退，视盘水肿消退的平均时间为7.9周。我们总结长期临床经验，将AION的治疗分为四个时期：急性期（发病2周内）、水肿消退期（发病2周～2个月）、恢复期（发病2～3个月）、视神经萎缩期（发病3个月以后）。主张急性期以西医治疗为主，水肿消退期及恢复期以中西医结合治疗为主，萎缩期以中医治疗为主。水肿消退期及恢复期为前部缺血性视神经病变患者视力、视野恢复的重要时期，本研究选取病程在15～60 d的患者作为纳入对象，在此阶段，观察组加用中医疗法，治疗4个疗程后与对照组比较，患者视力、视野、P-VEP P100波潜伏期及幅值均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，内障病方加减联合针刺能有效提升AION患者的中心和周边视力，改善患者的视觉质量。但由于临床收集病例有限，尚需要进行更大样本的研究来验证结论，以期为中西医综合治疗AION方法的进一步推广应用，提供科学依据。