慢性根尖周炎根管治疗一次法与多次法疗效的系统评价*

吐塞力汗 周 欣 杨 洁 谢思静

慢性根尖周炎是常见的口腔疾病之一，大多数的慢性根尖周炎是从牙髓坏死发展而来的，根尖周围组织呈现出慢性炎症的反应。根管治疗术是治疗牙髓根尖周病的公认首选的方法。根管治疗术的目的是彻底清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，扩大根管并进行消毒，以及三维严密充填而达到根管内无菌状态[1]。多次根管治疗具有疗程较长，就诊次数多，且费用较为昂贵。近年来，随着医疗技术的发展及新型根管治疗材料的应用，一次根管治疗的应用，大大缩短了治疗周期，减少了就诊次数及医疗费用。实际上，慢性根尖周炎与牙髓炎在病理和预后、转归等方面都存在差异，以往的Meta分析和系统评价难以区分根管治疗一次法和多次法对这两种疾病的效果评价。

在本研究中，采用Cochrane系统评价方法比较根管治疗对慢性根尖周炎的治疗疗效，以指导临床上根管治疗应用于慢性根尖周炎作出有效和安全的决策。

1.资料和方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①患牙根尖孔完全形成的恒牙，且无内吸收；②诊断慢性根尖周炎的恒牙，没有临床症状的牙齿(近期无不适)，X线片显示根尖周围稀疏区小于5 mm；③牙齿没有用任何牙髓治疗。

排除标准：①术前已行全身用药(如抗生素、激素等)；②患有严重全身性疾病；③钙化根管，严重弯曲根管和“C”根管；④患有严重牙周炎，松动度＞II度，牙周袋深度＞6mm。

1.2 研究方法 所有根管治疗一次法和多次法的慢性根尖周炎的随机对照或半随机对照临床试验，无论是否采用盲法。

1.3 检索策略 根据Cochrane协作组口腔健康小组的要求制定搜索策略。电子检索Cochrane图书馆临床对照试验库 MEDLINE(1978-2018)、EMbase(1985-2018)、中国生物医学文献数据库(CBM，1991-2018)，中国期刊全文数据库(CNKI，1996-2018)，中国科技期刊全文数据库(VIP，2008-2018)。使用Google，百度和其他搜索引擎在Internet上查找相关文献，跟踪已纳入文献中的参考文献，并合并手动搜索结果。

1.4 检索文献筛选 两位研究人员根据纳入和排除标准筛查搜索文献。

1.5 纳入研究的质量评价 质量评价采用Cochrane风险偏倚评估工具。(1)随机方法是否正确；(2)是否做到分配隐藏，分配隐藏是否充分；(3)是否实施盲法；(4)结局评估中的盲法；(5)失访偏倚，主要结局的完整性；(6)发表偏倚；(7)其他偏倚。

纳入研究的6篇文献[3-7，10]可认为低风险，1篇[9]中等风险，其余8篇文献为高风险文献。为保证本研究结果的可信度，高风险文献被剔除(表1)。

表1 Cochrane风险偏倚评估量表

1.6 资料提取 两位研究人员根据数据提取表独立提取研究资料与结局指标数据。当文献没有描述或不清楚时，通过电话联系原作者进行核实。提取的资料包括：研究时间，试验设计，干预措施，随访时间，失访人数及原因，以及反映研究质量的其他指标。

1.6.1结局指标包括

(1)术后疼痛发生率：即术后一周内疼痛发生率两方面进行评价。

(2)术后一年成功率：根据纳入文献所述的评判标准，根管治疗一年后，慢性根尖周炎患牙瘘管消失，无自发痛及咬合痛，无牙体缺损，无异常松动度，即可认为治疗成功。

(3)术后一年PAI指数(根尖指数)：Orstavik D于1986年提出应用影像学评分来评估根尖周组织的愈合程度，共计5分：1:正常的根尖周骨组织；2:根尖周骨组织轻微变化，无脱矿；3:根尖周骨组织明显变化伴随弥漫性脱矿；4:中度根尖周炎，明显投射影；5:重度的根尖周炎[2]。

1.7 资料分析 统计分析方法使用RevMan5.0软件评估系统的数据提取和分析。测量结果均为连续变量，计算加权处理效应，并用加权均数差(WMD)和95%置信区间(CI)表示。在OR和RR森林地图中，无效线的垂直线的水平轴为1，如果研究95%置信区间的线穿过无效的垂直线，也就是说，该研究没有统计学意义，而如果水平线落在无效垂直线的左侧或右侧，则研究具有统计显着性。

2.结果

2.1 纳入研究的特征 初期搜索到1177篇相关文章，纳入的7篇研究均为英文文献报道，7篇研究共纳入了736名病人，从16到282名不等。纳入研究的干预措施、研究测量指标及方法学质量见表1和表2。合热牙胶垂直加压充填的根管治疗技术，结果显示，根管治疗的一周内术后疼痛发生率一次法(29.3%)显著低于多次法(51.1%)；而Akbar2013[4]应用了手用器械逐步后退法预备，联合冷牙胶侧方加压充填的根管治疗技术，结果均显示，对于根管治疗一周内术后疼痛发生率，两者未见明显统计学差异。

图1 术后一周内疼痛发生率(一次法vs多次法)

2.2.2术后一年PAI指数比较 3项研究共追踪了169例慢性根尖周炎患牙，应用术后一年PAI指数对根管治疗一次法及多次法疗效进行评估。经过异质性检验得3个研究间同质性较好(P＞0.05，I2=0%)。使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，对于慢性根尖周炎患牙，根管治疗一次法与多次法术后一年PAI指数差异无统计学意义[P＞0.05，RR=0.08，95%CI(-0.22，0.38)](图 2)。

表2 文献特征表

2.2 分析结果

2.2.1术后疼痛比较 2个研究及282例患者，比较了根管治疗一次法与多次法在术后一周内疼痛发生率差异。经过异质性检验得2个研究间异质性中等(P=0.13，I2=57%)。应使用随机效应模型进行合并分析，结果显示，对于慢性根尖周炎患牙，根管治疗术后一周内疼痛发生率一次法(22.5%)略低于多次法(35.7%)，但差异无统计学意义[P=0.36，OR=0.60，95%CI(0.20，1.80)](图 1A)。

经过对纳入研究的进一步分析，在2个纳入研究中，Fonzar2017[3]应用了机用镍钛器械预备，联

图2 术后一年PAI指数(一次法vs多次法)

2.2.3术后一年成功率比较 6篇文献，共对636颗慢性根尖周炎患牙术后一年成功率进行评估，其中根管治疗一次法组共纳入326颗患牙，多次法组纳入310颗患牙；1个研究应用手用器械进行根管预备，而5个研究应用机用镍钛锉进行根管预备；2个研究应用热牙胶垂直加压技术进行根管充填，而4个研究应用冷牙胶侧方加压技术进行根管充填。经过异质性检验得6个研究间异质性低，使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，一次法合并成功率为280/326(85.89%)，多次法合并成功率为264/310(85.16%)，两种治疗方法的一年成功率未见明显差异。[P＞0.05，OR=1.05，95%CI(0.66，1.67)](图 3A)。

根管预备器械的不同对慢性根尖周炎患牙疗效的影响：在应用机用镍钛器械进行根管预备的6个研究共594例患牙中，根管治疗一次法组术后一年合并成功率为262/305(85.90%)，多次法一年后成功率为246/289(85.12%)。经过异质性检验得5个研究间异质性中等(P=0.05，I2=57%)，使用随机效应模型进行Meta分析。对于运用机用镍钛器械进行根管治疗的慢性根尖周炎患牙，一次法与多次法在术后一年成功率方面无统计学差异[P=0.05，OR=1.05，95%CI(0.66，1.67)](图 3B)。其中，Parades2012[5]分别对146例和136例慢性根尖周炎患牙进行根管治疗一次法及多次法，术后一年评估发现一次法成功率显著高于多次法。该研究除应用机用镍钛器械进行根管预备外，还运用了负压抽吸冲洗技术增进化学预备效果，但经敏感性分析，剔除该文献不影响合并分析的结果。

亚组分析：根管充填方法的不同对慢性根尖周炎患牙疗效的影响：在应用热牙胶垂直加压方式进行根管充填的2个研究中，共对102例患牙进行分析，根管治疗一次法组术后一年合并成功率为46/52(88.5%)，多次法一年后成功率为42/50(84.0%)。经过异质性检验得2个研究间异质性中等(P=0.57，I2=0%)，使用随机效应模型进行Meta分析。对于运用热牙胶垂直加压充填进行根管治疗的慢性根尖周炎患牙，虽然一次法的术后一年成功率略高于多次法，但两者无统计学差异[P＞0.05，OR=1.46，95%CI(0.47，4.53)](图 3C)。

在应用冷牙胶侧方加压方式进行根管充填的4个研究共534例患牙中，根管治疗一次法组术后一年合并成功率为234/274(85.4%)，多次法一年后成功率为222/260(85.4%)。经过异质性检验得4个研究间异质性低(P=0.04，I2=65%)，使用固定效应模型进行Meta分析。对于运用冷牙胶侧方加压充填进行根管治疗的慢性根尖周炎患牙，一次法与多次法在术后一年成功率方面无明显差异[P＞0.05，OR=0.98，95%CI(0.60，1.61)](图 3D)。

图3 术后一年成功率

3.讨论

本研究结果显示，在冷牙胶侧方加压充填根管治疗一次法术后一年成功率高于多次法。有研究显示根管治疗过程中，不同的充填方法所显示的临床疗效有一定的差异，相比较于根管冷侧压法，热牙胶连续波垂直加压的效果更好，热牙胶充填更密实，可有效提高恰填率[13]。两种方法在术后7d疼痛率无明显差异。这提示根管治疗一次法从长期观察根管治疗一次法与多次法在术后疼痛方面无明显差异。

根管治疗一次法治疗慢性根尖周炎与多次法相比，在术后一年愈合率及术后PAI指数方面无明显差异。成功的根管治疗的条件取决于治疗前的牙齿状况以及根管的制备和根管消毒。Prashanth MB[6]等人认为，根管治疗应多次进行，放置于根管内的药物具有抗菌性能、消毒，确保根管形成“无菌”状态。但实际操作往往受到许多因素的影响，如临时密封时微漏，反复复诊，打开根管造成继发感染。近年来国内外学者提出，根管预备，消毒和填充这三个步骤是一个连续的过程，可以一次根管治疗。Dorasani G[7]等人认为牙胶和根管糊剂即刻充填根管，在根管内继续发挥消毒作用。根管完全充填密实，消除微生物的营养和存活空间，消除根管内的微生物以及根尖周围的炎症。这个结论提示我们，对于根管治疗一次法只要操作正规，仔细认真，最终的成功率是不受影响的。

随着器械的发展，镍钛器械与手工器械比较机用镍钛器械具有更高的效率，降低医生的工作强度，减少了椅旁操作时间，但是镍钛器械更容易发生器械折断；而手工器械不需要马达，便于推广，同时可以节约成本，但是手用器械预备根管比机用器械费时费力，操作者容易疲劳[8]。但本研究显示，两种根管预备方法在慢行根尖周炎一次法与多次法方面差异无统计学意义。因此，在根管治疗一次法还是多次法的问题上，采用的器械对疗效似乎没有太大影响。但是本研究纳入的文献中，仍然是以手用器械为主，机用镍钛器械的研究文献较少，对结果可能会产生影响，还需要今后扩大样本量进一步研究。

4.结论

总之，在掌握操作技术，严格执行无菌原理的前提下，根管治疗一次法慢性根尖周炎可以获得与多次法等效的疗效。而根管治疗一次治疗可以减少就诊次数，缩短治疗时间和减轻疼痛时间。