路径化口腔护理及感控管理对老年口腔癌患者术后口腔感染的影响

白 芳 林启艳 欧少玲 符喜菊

口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤，我国某些高发地区每年新增口腔癌病例可占男性恶性肿瘤的25%[1，2]。目前，手术切除和淋巴结清扫是口腔癌的主要治疗手段。但由于术后痰液和血痂有时不能得到有效清理、自洁功能差等原因而可能出现伤口感染，甚至诱发全身器官衰竭或中毒性休克而死亡。此外，口腔癌患者中有73.56%患有口腔慢性炎症[3]，这无疑也会增加口腔癌术后伤口感染的风险。老年人作为口腔癌高发人群，占口腔癌发病人数的58.32%[3]。随着年龄增长，机体全身组织器官功能逐渐衰退，对手术的耐受力降低，术后自理能力低下；同时老年人多伴有不同程度的慢性病，长期服用多种药物，在手术应激刺激下，机体免疫力降低[4]；研究显示641例口腔颌面外科老年患者中伴随有系统性疾病的占59.28%，术后出现伤口感染的占9.52%[5]。由于各种综合因素增加了老年口腔癌患者术后感染的发生率，因此如何预防和控制老年口腔癌患者术后切口感染，提高感染的老年患者的口腔舒适度，降低因感染带来的不适和疼痛是进一步研究的重点。文献回顾发现，关于口腔癌术后口腔护理的研究大多是单一的术后口腔护理液的更新和选择，以及术后不同口腔护理方法的比较，而没有将术前预防和术后结合临床检验进行有针对性的口腔护理相关研究，同时也未将围手术期院感的管理纳入护理范畴[6-13]，对于老年口腔癌患者术后口腔护理方法无单独的分组对照研究，缺乏对术后感染菌群分布的分析，也没有针对存在问题提出具体的改进措施[14-17]。本研究将老年口腔癌患者作为独立研究对象，把围手术期作为整体防控期，对实验组患者按时间节点进行路径化口腔护理和感控管理，并结合术后感染病原菌分析结果，有针对性地选择口腔护理液。以期探索出一套针对老年口腔癌术后感染的预防和控制措施，提高护理水平，促进术后感染患者的恢复，提高患者舒适度。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月～2018年2月142例老年口腔癌患者，其中男113例，女39例。年龄65～81岁，平均(68±2.35)岁。肿瘤类型：舌癌55例，牙龈癌25例，口底癌23例，颊癌15例，口咽癌13例，其他口腔癌11例。手术治疗带血管蒂组织瓣转移术61例，骨转移19例。口腔癌的临床诊断标准均经过临床表现、实验室检查、病理诊断和影像学检查确诊，所有患者均行颈部淋巴结清扫术。

1.2 方法 将142例老年口腔癌患者应用随机数表法随机分为实验组和对照组，两组患者术后第二天开始均给予鼻饲流质饮食，所实施的口腔护理操作均严格依照相关标准。护理效果评价标准为：口腔无臭味，牙面光洁，无食物残渣，口腔黏膜洁净，无舌苔[18]。对照组70例给予常规口腔护理(生理盐水进行口腔擦拭，顺序为：口唇、口内牙齿各面、颊黏膜、硬颚、舌面及舌下)，并按照普通病房院感管理措施进行处理。实验组72例给予路径化口腔护理措施(该措施经院内伦理委员会及医务科讨论通过)，并加强化围手术期感控管理(经院感科论证通过)。口腔癌术后切口感染(SSI)的诊断标准是：感染发生在术后30天内或植入后1年内，期间出现发热、局部压痛或疼痛伴有脓性渗出物时可被确定[19]。两组老年口腔癌患者均在确诊后第2天和术晨8时分别用口腔棉拭子配合微量采集器采集轻微漱口后的非刺激性全唾液0.01ml，放入无菌管中立即送细菌室做细菌分离培养。术前完成牙周洁治和慢性口腔炎的治疗，确保术前无口腔感染。当术后切口出现有浅表性渗出物、深部穿刺引流物或坏死组织时均由临床医师无菌采集后送检。按照《全国临床检验操作流程》进行细菌鉴定，采用纸片扩散法进行药敏试验。

1.3 实验组路径化口腔护理及感控措施

1.3.1标准的路径化口腔护理措施 由于口腔癌患者中约有73.56%患有口腔慢性炎症[3]，因此将患者入院后确诊患口腔癌作为标准化路径的起点，评估患者口腔健康状况，在进餐后用复方氯已定含漱液(国药准字：H 20058018；生产厂家：江苏晨牌邦德药业有限公司)清洗口腔，每日3次，以将口腔内细菌积存量控制于最低限度，减少术后并发症。手术前一晚和手术当天早晨由护士监督患者用复方氯已定含漱液清洗口腔，并检查确保口腔清洁。由于术区出血及感染发生高峰期均出现在手术后48小时内[20]，并且同期切口渗血量较大以及痰液粘稠不易清理也增加了口腔护理的难度[21]，因此术后返回病房至术后48h这段时间是口腔癌术后护理的重中之重。我们首先清理口腔内残余血迹，采用负压吸引进行口腔冲洗(NS250+氯己定原液20ml)，随后每隔8小时进行一次口腔冲洗，并间隔4小时用复方氯已定棉球进行传统的口腔护理(擦拭法)清洗口腔。术后48～72小时是切口边缘假膜形成的高峰期[20]，护士可根据患者情况选择复方氯已定棉球擦拭或用口腔清洁冲洗器(品名：可清可净；生产厂家：上海瑞圣生物医学科技有限公司)每4小时进行口腔清洁，确保及时去除假膜；72小时后是局部水肿高峰期，由于加压包扎等原因，患者张口受限严重。结合快速康复理念[22]，此时患者已经可以经口饮水，因此术后4～7天应用口腔清洁冲洗器，每隔6小时进行一次口腔冲洗，手术7天后指导患者用复方氯已定含漱液漱口，每日4次，直至患者拔除胃管，经口进食为止。

1.3.2发生术后感染的口腔护理措施 在标准的路径化口腔护理措施的基础上，根据细菌鉴定及药敏试验结果，准确使用针对性的抗生素及口腔护理液。如铜绿假单胞菌和霍氏肠杆菌感染可使用0.5%聚维酮碘[6-8]；金黄色葡萄球菌感染可使用一杰抑菌漱口液[9]；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染则使用西吡氯铵漱口液效果较好[23]。同时按照路径化口腔护理措施进行口腔清洁，并增加口腔健康评估和护理频次。

1.3.3围手术期消毒隔离管理 手术前一晚和术晨由护士指导患者用冼必泰清洁全身皮肤，并重点清洁颌面部皮肤。老年口腔癌患者术后安排独立病房，并在患者送入手术后按照要求铺好备用床，用臭氧机消毒30分钟，病房内物品及设施均用2000mg/L的氯消净擦拭，关闭病房后用紫外线灯照射消毒1小时。术后患者所用物品均配备治疗车专车专物专用，按照多重耐药菌处理常规进行消毒处理。术后第4天在患者下床活动离开病房后，用2000mg/L的氯消净擦拭病房内设施，更换床上用品，关闭病房后用紫外线灯管照射1小时。通过标准化的感控预防措施预防术后感染的发生。

1.4 观察指标及方法 术后7天评估两组患者口腔清洁状况。评估人员：由责任护士和交班护士共同评估，两人评估结果一致时记录在《口腔癌患者口腔清洁查检表》中，如不一致则请第三位护士进行评估，以多数意见为主。评估时间：每日08:00、16:00、22:00评估患者口腔清洁状况，夜班护士在口腔护理前评估记录患者口臭情况。评估工具：聚光手电、棉签、一次性压舌板、治疗盘、一次性检查手套。评估标准及方法：(1)口腔清洁满意度：口腔有异味、齿龈有异物、清洁度差为Ⅰ度；口腔无异味、齿龈有异物、清洁度较满意为Ⅱ度；口腔无异味、齿龈无异物、清洁度很满意为III度。口腔清洁满意度以清洁度Ⅱ度、Ⅲ度为满意。(2)口腔舒适度：护士直接询问患者口腔清洁舒适程度，根据患者主观感觉分为舒适和不舒适。(3)口臭情况：在患者清晨未进食、进水，未抽烟，不漱口，未做口腔护理前用鼻进行辨析，检查者与被检查者面对面，距离大约10cm，受试者闭嘴用鼻呼吸1min，再张嘴轻轻呼气，由检查者评价口臭程度。以0～5分记录，0分为没有口臭；1分为口臭几乎闻不到；2分为口臭很轻但能清楚闻到；3分为中等程度的口臭；4分为强烈的口臭；5分为恶臭[24]。(4)口腔溃疡情况：依据WHO口腔溃疡评价标准将其分为0～Ⅳ度[25]。正常为0度；黏膜红斑并伴有轻度疼痛，但不影响进食为Ⅰ度；黏膜红斑与疼痛较为明显，可进半流质食物为Ⅱ度；黏膜红斑与疼痛均明显较Ⅱ度严重，只能进食流质食物为Ⅲ度；疼痛强烈，溃疡面积增加且无法进食为Ⅳ度。(5)口腔感染发生率：术后切口出现有浅表性渗出物、深部穿刺引流物和坏死组织者视为发生口腔感染。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料比较采用重复测量设计的t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 老年口腔癌患者术前唾液细菌菌种分布情况 手术前两组老年口腔癌患者唾液细菌菌种构成比见表1。两组患者确诊第二天唾液细菌构成比无显著差异(P＞0.05)；但手术当天二氧化碳噬纤维菌属、GN厌氧杆菌、GP厌氧杆菌检出构成比均显著降低(P＜ 0.05)。

表1 手术前两组老年口腔癌患者唾液细菌检出构成比

2.2 老年口腔癌患者术后感染发生情况及病原菌分布 142例老年口腔癌患者，发生32例术后感染，术后感染发生率为22.53%。共分离出病原菌42株，其中革兰阴性菌25株，占59.52%，以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌为主；革兰阳性菌17株，占40.48%，以金黄色葡萄球菌为主；80例转移瓣(包括骨转移)患者有4例患者发生皮瓣坏死，皮瓣坏死发生率为5%，其分离菌株均为铜绿假单胞菌。

表2 病原菌分布及构成比(%)

2.3 两组老年口腔癌患者术后切口感染发生率及口腔清洁状况 研究结果显示实验组和对照组老年口腔癌患者在术后感染发生率、口腔清洁满意率、口腔舒适率、口臭发生率、口腔溃疡发生率上差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 两组老年口腔癌患者术后切口感染的口腔清洁情况 研究结果显示两组术后切口感染患者在口腔舒适率、口臭发生率、口腔溃疡发生率上存在显著差异(P＜0.05)；在口腔清洁满意率上无统计学差异(P＞ 0.05)。

表3 两组老年口腔癌患者术后感染发生率及口腔清洁状况

表4 两组老年口腔癌术后发生切口感染患者口腔清洁状况

3.讨论

口腔癌多呈溃疡型，表面不光滑，并伴有糜烂，引起黏膜机械屏障受损。厌氧菌易定植生长，导致优势菌群改变，引起白色念珠菌、绿脓杆菌等定植[11]。老年口腔癌患者常见吞噬细胞和T淋巴细胞数量和功能降低，且特异和非特异性体液免疫因子缺乏，导致抵抗力低下[26]。加之患者唾液中菌群失调，更易发生局部和全身感染。本研究结果显示，路径化口腔护理及感控措施可以改变老年口腔癌患者术前唾液细菌中二氧化碳噬纤维菌属、GN厌氧杆菌、GP厌氧杆菌构成比。我们分析这种变化的主要原因是术前使用抗菌素，或进行口腔洁治和用功能性漱口液漱口造成的。本研究结果与Grandis等[27]报告术前常规用抗生素漱口液行口腔冲洗，可减少术区内99%需氧菌和厌氧菌的结论相印证。

老年患者口腔癌术后，由于患者留置胃管、行气管插管或气管切开，口腔运动与唾液分泌减少，术后口腔内都有不同程度的出血，痰液混合血痂粘稠不易清理，加之有皮瓣移植，患者张口受限，口腔清洁难度加大。本研究结果显示，路径化口腔护理及感控措施可以提高口腔清洁满意率，降低术后切口感染发生率，提高术后切口感染患者口腔舒适度，降低口臭及口腔溃疡的发生率。本研究根据不同时期口腔健康状况，选择不同的口腔护理方式和频次，以求更好地清洁口腔、预防感染。手术早期，口腔内血液痰液较多且粘稠易结痂，不易清理，强行清理容易发生口腔溃疡，因此在护理早期应用口腔负压冲洗[10]。这种方式液体流量大，能够做到充分清理，同时边冲洗边吸引，患者不易将冲洗后的血性液体吞入胃内，引起胃部不适，但由于口腔冲洗操作时间较长，不宜过频进行，因此在冲洗间期使用棉球擦拭[9]，把粘附在口腔内壁上的血液和痰液及时清理干净，同时擦拭式口腔护理便于控制力度，可避免损伤移植皮瓣，并且能够将口腔内的边角区域进行精确清洁。72小时后由于患者张口受限严重，普通口腔护理方法无法直视患者口腔，应用口腔清洁冲洗器可以随时切换扇形喷雾和单束水流两种模式，在视野受限的情况下也能够实现准确冲洗，而对于非直视下则选用无损伤探入式冲洗头进行冲洗，弥补口腔擦洗法的局限性，同时医用硅橡胶质地的探头也避免损伤口腔黏膜和移植皮瓣。此外，由于老年人术后恢复慢，适应能力、对手术的耐受力以及对术后护理的参与度均较低，因此在术后7天患者水肿减轻，咬合功能、张口度、舌体运动基本恢复正常时，指导患者自行含漱，鼓励患者参与护理，加强局部的功能训练也可提高患者自理能力。

本研究结果显示，强化老年口腔癌患者围手术期消毒隔离管理，及时准确的感染病原菌分析，针对性的口腔护理用药，能够有效减少术后感染的发生。有研究结果[14]显示110例口腔癌患者术后感染率为26.36%，本研究通过有效的感控和护理措施，术后感染发生率仅为18.05%，皮瓣坏死发生率为3.70%。老年人由于全身组织器官功能逐渐衰退，同时多伴有各类慢性病，加之手术刺激，严重降低了机体免疫力，更容易发生术后感染。对70岁以上老年人群中口腔感染的菌群状况分析[15]发现，常见的感染菌群为葡萄球菌与白假丝酵母菌，与口腔余留牙数和受教育程度有关。对老年口腔黏膜病变[28]的研究发现念珠菌性口腔炎是发病率最高的老年口腔黏膜病变(29.25%)，导致感染的主要原因是配带义齿。本研究通过对老年口腔癌患者术后感染病原菌的分析发现，感染以革兰阴性菌为主，多为铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌。革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主。皮瓣坏死患者均为铜绿假单胞菌感染。研究发现[13]口腔医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在环境各物体表面检出率为45.45%，多重耐药鲍曼不动杆菌检出率为66.67%，铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌均为口腔科多重耐药菌的常见菌群，因此在围手术期，强化床单位及病房设施的消毒隔离管理，确保患者术后所处环境的清洁安全，加强用物及人员的卫生管理，可以从源头上切断感染的传播途径，降低术后感染的发生率。本研究中应用的复方氯己定含漱液为常规抗菌药，它对革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌均具有较好杀灭效果。其有效抗菌成分为甲硝唑及葡萄糖酸氯已定。无氧环境下，可以杀灭消化链球菌、消化球菌及部分真杆菌的作用，继而达到减少口腔微生物数量，预防口腔感染的目的。对老年口腔癌患者术后切口的浅表性渗出物、深部穿刺引流物、坏死组织无菌采集后进行药敏试验，根据细菌鉴定及药敏试验结果科学有效的选择口腔护理液，同时增加口腔护理频次，能够有效地控制术后口腔感染。

综上所述，应用路径化口腔护理措施，可以有效提高老年口腔癌患者术后口腔清洁满意率，降低术后切口感染发生率，改善术后切口感染患者口腔舒适度，降低口臭及口腔溃疡的发生率。同时根据老年口腔癌患者手术前后唾液菌群分布特点及术后切口感染的病原菌分布特点，实施具体而有针对性的感控措施可有效减少术后切口感染的发生。但由于实验组与对照组相比，干预措施较多，护理工作量明显增加，同时护理工作复杂性和难度系数相对增加，在临床实际实施过程中可能面临护理措施落实不到位，选择方法不准确等问题，需要护理管理者在实施前务必做好院感、微生物学、解剖学等基础学科的培训，抓好各类口腔护理操作的考核和应用，同时要做好医护紧密配合，做到1位病人由1名医生和1名护士全程负责，共同完成病人的治疗和护理。另外护士长要做好监督检查工作，务必保证床旁交接及评估，适时床旁指导，以确保护理措施落实到位。