PCI术后急性心肌梗死患者入院血钾水平和长期死亡的关系

许慧娟，刘朝曦，陈凤敏，高 明，郑 杨*

(1.吉林大学第一医院 心血管内科，吉林 长春130021；2.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐830011)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要致死疾病之一。血钾是影响心肌功能的重要因素，钾平衡失调与心血管疾病事件和死亡率显著相关[1,2]。目前的临床指南推荐AMI患者的血钾水平维持在≥4 mmol/L甚至≥4.5 mmol/L，最近，Goyal等报道钾离子水平在3.5-4.0 mmol/L的患者的住院死亡率最低[1]，本文旨在评估入院血钾水平与AMI患者长期死亡率的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年1月1日至2015年12月31日就诊于吉林大学第一医院心血管内科行PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者1369例，根据排除标准，最终入选1125例。对于无禁忌症患者，术前至少24小时内口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg负荷量，术后常规药物治疗包括阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2次/d的双联抗血小板推荐18个月，低分子肝素( LMWH)、他汀类药物，依据患者血压和心率等情况，给予一定血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和β受体阻滞剂。

纳入标准:具有完整临床资料，符合中华医学会心血管病学分会制定的“急性心肌梗死诊断标准”[3]，同意参与本次研究并签署知情同意书。

排除标准:①研究资料不完整；②严重系统性疾病(肝肾疾病、恶性肿瘤或血液系统疾病、多器官功能衰竭等)；③合并免疫系统疾病或服用激素类药物、免疫抑制剂；④近期口服利尿剂或其他影响血钾药物。

1.2 方法

1.2.1自电子病例记录中收集患者一般临床资料、实验室检查结果等。

1.2.2根据患者入院后首次血钾水平(mmol/L)分为5组：<3.5(120例)，3.5-4.0(481例)，4.0-4.5(417例)，4.5-5.0(89例)，≥5.0(18例)。

1.2.3采用电话方式进行随访，电话随访失败(号码错误、无人接听、拒绝接听或拒绝随访)者，通过公安部门人口登记处查询生存状态，所有患者完成随访，58例随访期间死亡，记录死亡时间。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者临床基线资料特点

表1为患者的基线资料，按入院后第一次血钾水平分组，5组在糖尿病和脑梗死病史，吸烟状况，Killip分级，实验室检查值，出院时接受的药物(螺内酯)，死亡率之间差异有统计学意义(P<0.05)。2.2 生存分析

2.2.1血钾浓度和长期死亡率 整个研究人群的长期死亡率为5.16%(n= 58)。入院血钾浓度3.5-4.0 mmol/L的患者死亡率最低(1.7%，n=481)，其次是4.0-4.5 mmol/L患者(4.6%，n=417)，入院血钾浓度≥5.0 mmol/L的患者死亡率最高(22.2%，n=18)，5组患者随访18个月Kaplan-Meier生存曲线见图1，显示了5组之间死亡率差异有统计学意义(P<0.001)。调整P<0.05的混杂因素等之后的COX回归生存曲线见图2，仍然可以看出血钾3.5-4.0 mmol/L患者死亡率最低，死亡率最高为血钾<3.5 mmol/L和≥5.0 mmol/L患者。

图1 五组患者18个月生存情况Kaplan-Meier生存曲线

图2 调整变量后五组患者18个月生存情况生存曲线

备注：血钾分组(mmol/L)：0为4.0-<4.5，1.0为<3.5，2.0为3.5-<4.0，4.0为4.5-<5.0，5.0为≥5.0。

表1 基线资料比较

2.2.2Cox回归分析结果如表2所示。与参考组(4.0-4.5 mmol/L)相比，未调整模型中，≥5.0 mmol/L的患者死亡风险显著增高(未调整HR 5.21,95%CI 1.77-15.33，P=0.003)，进一步调整年龄、性别、既往史、住院期间用药，≥5.0 mmol/L组处于死亡风险增加的状态(调整后HR 3.40,95%CI 1.14-10.14，P=0.028)；调整基线资料中所有P<0.05变量后，≥5.0 mmol/L组仍然处于死亡风险显著增加的状态(调整后HR 4.38,95%CI 1.40-13.74，P=0.011)。同样，<3.5 mmol/L的患者死亡风险增高(未调整HR 2.90,95%CI 1.47-5.69，P=0.002)，进一步调整年龄、性别、既往史、住院期间用药，处于死亡风险增加的状态(调整后HR 2.32,95%CI 1.17-4.61，P=0.011)；调整基线资料中所有P<0.05变量后，<3.5 mmol/L组仍然处于死亡风险增加的状态(调整后HR 2.08,95%CI 1.05-4.13，P=0.036)。3.5-4.0 mmol/L组的患者的长期死亡风险最低(未调整HR 0.36,95%CI 0.16-0.83，P=0.016)，调整年龄、性别、既往史、住院期间用药后，长期死亡风险进一步降低(调整后HR 0.33,95%CI 0.15-0.76，P=0.009)，调整基线资料中所有P<0.05变量后，3.5-4.0 mmol/L组仍然处于死亡风险降低的状态(调整后HR 0.38,95%CI 0.17-0.88，P=0.023)。4.5-5.0 mmol/L组患者与参考组相比死亡风险增加，但差异没有统计学意义(P>0.05)。

表2 生存分析

模型1：未调整;模型2：调整年龄、性别、既往史、住院期间用药;模型3：调整吸烟史、糖尿病病史、脑梗死病史、Killip分级、红细胞计数、血红蛋白、血钠、血钙、尿素、肌酐、前白蛋白、空腹血糖、螺内酯使用情况

3 讨论

近年来，有大量关于血钾与急性心肌梗死患者心律失常的研究，但入院后血钾水平与PCI术后患者长期死亡率之间关系的研究尚少见。AMI患者合并血钾紊乱是临床常见情况，但目前对血钾水平的维持并没有统一标准。

低钾血症被认为会增加AMI患者发病率和死亡率的风险[4]。细胞内和细胞外钾离子水平的变化改变了心肌静息膜电位的电生理特性，并随后导致室性心律失常的发生[5]。因此，目前指南建议在AMI患者中维持血清钾水平>4 mmol/L甚至>4.5 mmol/L[2,5,6]。然而，这些指南基于几项小型非随机研究，其中大多数研究来自于20多年前，大多数是在常规应用β受体阻滞剂和再灌注治疗之前进行研究，因此，他们的研究结果可能并不适用于现代AMI管理[7-9]。最近，Goyal等人[1]分析了大量当代数据并确定了3.5-4.0 mmol/L的钾水平与死亡率最低相关，可以认为是AMI患者的理想血清钾水平。Choi等[10]对急性心肌梗死患者血钾水平与长期预后进行了研究，认为血钾水平3.5-4.0 mmol/L的钾水平远期预后最好。本研究结果与Goyal和Choi等人分析结果一致，PCI术后的STEMI患者入院第一次血清钾水平与长期死亡率存在U型关系，在血钾水平为3.5-4.0 mmol/L的患者组中发现最低的长期死亡率，而血钾水平≥5.0 mmol/L或<3.5 mmol/L的患者的死亡率高，且调整相关混杂因素后这种结论依然成立，可能对PCI术后的STEMI患者预后评价提供一个廉价、易测的预测指标，当STEMI患者入院血钾处于两种极端值时，可能长期死亡率会较其他患者高，应引起重视。