经皮穴位电刺对肺癌根治术老年患者术后谵妄发生率及早期康复的影响

刘 稳

(河南科技大学第一附属医院麻醉科，河南 洛阳 471000)

近年来，老年患者术后谵妄发生率为15%～53%。而术后谵妄具有较高的死亡率，且会延长患者的住院时间和医疗费用，明显增加了患者的经济和心理负担。术后谵妄的发病机制尚未完全阐明，目前已知的高危因素主要有高龄、并存的认知功能障碍、动脉栓塞、既往已发生过谵妄和其他代谢障碍[1]。损伤较重的手术可增高谵妄的发生率，其原因主要与手术操作过程、围术期麻醉药物和其他药物的使用及术后并发症有关[2]。经皮穴位电刺激(transcutaneous acupoint electrical stimulation，TEAS)具有镇静、镇痛等作用，可减轻手术患者炎症反应[3]。研究[4]表明，TEAS在颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者介入治疗术中具有一定的脑保护作用。但TEAS对胸外科手术老年患者术后谵妄发生率及早期康复的影响尚未明确。本研究旨在评价TEAS对肺癌根治术老年患者谵妄发生率及早期康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2018年9月至2019年2月我院收治的择期行肺癌根治术的老年患者120例；男82例，女38例；年龄65～78(70.6±5.6)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；体质量指数(21.58±3.47) kg·m-2。患者纳入标准：术前左室射血分数≥50%，无心脏手术史，无冠心病、高血压、糖尿病和神经及精神系统疾病等病史，肝、肾及肺功能无明显异常，穴位局部无皮肤感染。排除标准：严重的肺部或系统性疾病，左室射血分数<40%，肾功能不全(血肌酐水平>20.0 mg·L-1)，痴呆症，帕金森病，脑卒中，长期服用精神类药物，心脏传导阻滞。120例患者采用随机数字表法分为2组：对照组(n=60)和TEAS组(n=60)。2组患者性别、年龄、ASA分级、体质量指数等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究入组的患者及其家属均已签署知情同意书，且本研究已获我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方法患者入室后在常规监测下开放外周静脉通道及桡动脉穿刺置管，进行有创平均动脉压监测。静脉注射咪达唑仑0.01～0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、罗库溴铵0.6～1.0 mg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1麻醉诱导，待麻醉诱导满意后行双腔气管内插管，机械通气，双肺通气时潮气量10 mL·kg-1，单肺通气时潮气量8 mL·kg-1，通气频率10～15次/min，吸呼比=12，吸入氧浓度为100%，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg。插管后，行经右锁骨下静脉置管监测中心静脉压及心排血量等，经右颈内静脉逆向置管，使导管尖端位于颈内静脉球部水平。术中以异丙酚1～2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼2～4 μg·kg-1·h-1和顺苯磺阿曲库铵0.06～0.12 mg·kg-1·h-1维持麻醉，保持血压和心率平稳，使其波动幅度不超过基础值的20%。术中维持脑电双频指数值维持在40～60。切皮前15 min静脉注射羟考酮0.1 mg·kg-1。手术结束前30 min经颈内静脉接镇痛泵。舒芬太尼病人自控术后镇痛(舒芬太尼3 μg·kg-1，稀释到1 mg·L-1)，负荷剂量0.2 μg·kg-1，背景剂量0.02 μg·kg-1，Bolus剂量0.04 μg·kg-1，锁定时间15 min。此外，所有患者缝皮前给予质量分数0.25%罗哌卡因切口皮下注射(罗哌卡因总量控制在75 mg以下)。

1.3 研究方法TEAS组于麻醉后至手术结束时以G6805-2型低频脉冲治疗仪持续刺激患者双侧的内关穴(PC6)及合谷穴(L14)，电刺激参数：疎密波，频率2～100 Hz，刺激强度以患者能耐受的最大电流为宜，约6～10 mA。对照组于相同穴位上贴电极片，不行电刺激。

1.4 观察指标记录患者一般资料各指标和麻醉及手术时间。分别于观察麻醉诱导前(T0)及术后1 h (T1)、12 h (T2)、24 h (T3)、48 h (T4)和72 h (T5)时抽取颈内静脉球部血液，采用酶联免疫吸附试验检测血清中星型胶质细胞分子标志物S-100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平。采用改良的Ramsay镇静量表(1～6分)和数字疼痛分级法(0～10分)评估患者的镇静镇痛情况。若数字疼痛分级法评分>7分，可给予哌替啶、吗啡或地佐辛等辅助镇痛。若发生谵妄，可根据患者躁动情况每6 h给予氟哌啶醇5 mg。采用重症监护室意识障碍评估法(CAM-ICU)[5]评估患者术后72 h谵妄发生率，每天上午10:00～中午12:00采用双盲法进行一次CAM-ICU，记录患者异常行为或谵妄状态。Ramsay镇静评分为≥4分的患者则不采用CAM-ICU。记录临床不良事件如低血压(收缩压<90 mmHg)、窦性心动过缓(心率<55次/min)、再次气管内插管等的发生率。

1.5 术后康复指标的测定分别于T3、T4时采用康复质量评分量表-15(QoR-15)评估患者术后早期康复质量[6]。该量表共涵盖15项具体内容，每项以0～10评分，正性指标0代表不存在，10代表持续或强烈存在，负性指标相反，取分数总和为最终评估标准。

2 结果

2.1 2组患者一般资料及围手术期指标比较2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。对照组和TEAS组各有1例患者因术中发生严重的低氧血症(SpO2<90%超过10 min)而退出本研究，其余患者均顺利完成手术治疗。2组患者均未见术中输血。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者各时点血清S-100β蛋白和NSE水平的比较与同组T0时比较，对照组和TEAS组血清S-100β蛋白、NSE水平于T1～T5时均升高(P<0.05)。与对照组比较，TEAS组血清S-100β蛋白、NSE水平于T1～T5时均降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者各时点血清S-100β蛋白和NSE水平比较

注：与同组T0比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

2.3 2组患者术后早期QoR-15评分比较与对照组比较，TEAS组T3、T4时的QoR-15评分均升高(P<0. 05)。见表3。

2.4 2组患者T5时谵妄发生率及其他不良反应发生率的比较与对照组比较，TEAS组患者T5时谵妄发生率降低(P<0.05)。2组患者间谵妄持续时间、窦性心动过缓、低血压及再次气管内插管等术后不良事件发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表3 2组患者术后早期QoR-15评分比较 分

注：与对照组比较，1)P<0.05

表4 2组患者术后72 h谵妄发生情况及其他不良反应发生率的比较 n(%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨论

肺癌根治术的麻醉过程中通常需要采用单肺通气技术。该技术可造成肺内动静脉分流，形成机体缺氧复氧即缺血再灌注损伤，并可由此导致远隔脏器出现器质性或功能性受损。在临床实践中，肺癌根治术患者，特别是老年患者，术后脑功能失调的现象较为多见，这可能与老年患者自身的脆弱脑功能有关[7]。

谵妄可导致患者自理能力下降、住院时间延迟、医疗费用增加等，且严重降低患者术后生活质量。单肺通气这种非生理的通气方式可使通气/血流比失衡而增加肺内分流量，引发低氧血症、通气/血流比失调等一系列生理紊乱，从而可能导致早期认知水平下降[8]。故本研究着眼于TEAS对肺癌根治术老年患者术后谵妄发生率的影响，从而指导临床实践以防治谵妄的发生，改善患者预后和术后生活质量。

S-100β蛋白和NSE是最常用于预测和诊断脑损伤的血清学指标[9]。S-100β蛋白低水平时有利于神经修复，而高水平时却有神经毒性，可诱导脑细胞发生凋亡。故S-100β蛋白的水平升高既是脑损伤的病因又是脑损伤的后果。因此，S-100β蛋白可作为评估脑损伤特异且敏感的生化指标。围术期低氧血症、低血压及内环境紊乱等可造成脑血流降低，损伤脑细胞，进而导致NSE从细胞内释放入血循环。故监测血清中NSE水平的变化可评估脑组织损伤程度。本研究结果显示，与同组T0比较，对照组和TEAS组血清S-100β蛋白及NSE水平分别于T1～T5时均升高。这提示，肺癌根治术患者围术期发生了不同程度的脑损伤。

与针灸相比，TEAS具有无创、无痛等优点，可操作性强。内关穴(PC6)是手厥阴心包经的常用腧穴之一，其状态与心脏的生理功能相关，可调节自主神经活性，常用于心血管疾病的辅助治疗[10]。合谷穴(L14)是手阳明大肠经的原穴，可通过促进内源性阿片肽的释放发挥镇痛作用[11]。临床工作中常将内关穴和合谷穴联合使用，对此进行电刺激具有安全、可靠等优势。由于单一频率电刺激易使患者产生耐受[12]，因此，本研究采用2/100 Hz疎密波对双侧此穴位进行电刺激。

TEAS作为一种新型治疗方法，具有较好的可靠性和安全性，且操作十分简便，目前已被证实其可使多个器官如心、脑等受益[13-14]，因此，TEAS是一种有前途的非药物和非手术疗法。研究[13]结果表明，TEAS可抑制炎症反应，增加重要器官对减轻缺血再灌注损伤的程度。因此，本研究拟探讨TEAS对肺癌根治术老年患者术中谵妄的影响，从而观察TEAS对此类手术老年患者脑功能的保护作用及其对临床预后的促进情况。本研究结果表明，与对照组比较，TEAS组患者T5时谵妄发生率降低。提示，TEAS可降低肺癌根治术老年患者术后谵妄发生率。由此可推测，TEAS对此类手术患者具有一定的脑保护作用。

QoR-15量表是一种以患者为中心、评估患者术后早期恢复质量的自评量表，具有有效性、可靠性、反应性、临床可接受性和可行性[15]。该量表分别从身体舒适度、情绪、生理独立性、心理支持和疼痛五个维度的变化来评估患者术后康复质量，总分150分，分值越高代表康复质量越好。研究[16]证实，使用QoR-15量表评估患者术后康复质量，与QoR-40量表及其他量表相比，具有良好的信度、效度和临床可行性，是一种特别适合用于以患者为中心的临床试验的评估量表。因此，本研究选择QoR-15评分量表得出来的研究结果具有较好可靠性。本研究结果表明，与对照组比较，TEAS组患者T3、T4时的QoR-15评分均升高，提示，TEAS用于肺癌根治术老年患者，有利于术后早期康复。

综上，TEAS可减轻脑损伤、降低肺癌根治术老年患者术后谵妄发生率，且有利于患者术后早期康复。