CD20阴性弥漫大B细胞淋巴瘤的临床特点及预后分析

左伟莉，吕柯冰，马会敏，武晓龙，张旭东，张明智，李 鑫

(郑州大学第一附属医院肿瘤科,河南 郑州 450052)

CD20阴性弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)是一种极为罕见的异质性淋巴增生性疾病，该病仅占所有DLBCL的1%～2%[1]，而DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)亚型，占全部NHL的30%～40%[1-2]。CD20阴性DLBCL侵袭性较强且较难诊断，多发于免疫抑制合并病毒感染者，这些患者往往伴有结外器官受累且对化疗耐药。利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松(CHOP)方案可治愈其中76%的CD20阳性患者[3]，但CD20阴性DLBCL对利妥昔单抗的治疗无效。目前，最常见的CD20阴性DLBCL亚型包括浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma, PBL)、原发性渗出性淋巴瘤(Primary effusion lymphoma，PEL)、源于人类疱疹病毒8型相关多中心性Castleman病大B细胞淋巴瘤和ALK阳性大B细胞淋巴瘤[1]。有关CD20阴性DLBCL的大多数报道包括病例报告和小型回顾性病例研究[4-5]，并且尚未进行前瞻性试验来确定这些患者的治疗标准。本文对我院确诊的14例CD20阴性DLBCL患者的临床特征、治疗方案及预后因素进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2011年1月至2018年12月郑州大学第一附属医院肿瘤科收治的17例CD20阴性DLBCL患者，其中2例因经济原因未接受任何治疗且失访，1例确诊后给予CTOD(环磷酰胺+地塞米松+吡柔比星)方案化疗，病情得到控制后出院，其后失访，预后不详。余14例纳入本研究，其中男7例，女7例，中位年龄为53(20～64)岁。所有病例均经病理和免疫组化确诊为CD20阴性DLBCL，均无免疫系统相关病史，人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HIV)检测阴性。符合WHO 2016版造血淋巴组织恶性肿瘤分型更新系统。

1.2 观察指标对14例CD20阴性DLBCL患者的性别、年龄、确诊时间、进展时间、外周血乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、国际预后指数(international prognostic index, IPI)评分、Ann Arbor分期、治疗方案及疾病转归等进行分析。

1.3 疗效评价治疗后的疗效评估：增强计算机断层扫描(CT)的判断标准根据2014年Cheson的修订标准，正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography，PET)-CT的疗效评价依据2007年Cheson的修订标准[6-7]，包括完全缓解(complete remission，CR)、部分缓解(partial response，PR)、稳定(stable disease，SD)和进展(progressive disease，PD)。以CR+PR计算总反应率(overall response rate,ORR)，以CR+PR+SD计算疾病控制率(disease control rate,DCR)。总生存期(overall survival，OS)定义为确诊时间至因任何病因死亡的时间或随访截止时间，疾病无进展生存期(progression free survival，PFS)定义为从接受治疗开始，至观察到疾病进展或发生因任何病因死亡之间的时间。

1.4 随访所有患者均采用电话随访、门诊和住院随诊的方式，随访截至2019年4月30日。

1.5 统计学处理采用SPSS 21.0进行数据分析，预后因素的单因素分析采用Kaplan-Meier法，组间比较用long rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床特点14例患者均为HIV阴性，均无造血干细胞或器官移植史、长期甾体类激素使用史、自身免疫性疾病及恶性肿瘤病史，其中浆细胞性淋巴瘤(PBL)7例，EBV阳性DLBCL 2例，原发纵隔大B细胞淋巴瘤1例，ALK阳性大B细胞淋巴瘤1例，降结肠DLBCL巨块型1例，原发中枢CD20阴性DLBCL 2例。2例患者原发于淋巴结，其他12例均原发于结外。14例患者中，男7例，女7例，男女比为11；中位年龄为53(20～64)岁；Ann Arbor分期：Ⅰ、Ⅱ期3例(21.43%)，Ⅲ、Ⅳ期11例(78.57%)；IPI评分≤3分9例(64.29%)，>3分5例(35.71%)；伴随B症状者8例(57.14%)，其中发热5例，体质量下降3例，盗汗3例；LDH升高6例(42.86%)，正常8例(57.14%)。见表1。

2.2 组织病理及免疫组化特征14例患者的病理标本均采用HE染色，并进行免疫组化染色分析。形态学特征：肿瘤细胞圆形或椭圆形，细胞质丰富、嗜碱，核偏位，核仁明显。CD20均为阴性。肿瘤细胞免疫表型：本组患者瘤细胞弥漫表达的主要标志物为CD38、CD138，其次为MUM-1及Bcl-2，B细胞标志物CD79a、PAX-5、CD10及Bcl-6相对少见。9例患者进行了EB病毒编码的小RNA(EBER)检测，4例阳性；Ki-67指数为50%～92%，≥80%者12例(85.71%)。见图1、表2。

表1 14例CD20阴性DLBCL患者临床特征

注：检验指标根据郑州大学第一附属医院检验科标准，LDH水平>245 u·L-1为异常。

2.3 治疗及转归本组患者接受的治疗包括手术、化疗、放疗和自体造血干细胞移植术。14例患者在明确病理诊断后均首先接受化疗，治疗方案。其中2例患者在手术后明确为中枢DLBCL，采用“福莫司汀+替莫唑胺+地米”化疗2～3周期，初始疗效2例SD，其中1例复发后死亡；本研究中9例患者一线采用高强度化疗(EPOCH、Hyper CVAD方案)，其中初始疗效为CR 5例(55.56%)，PR 3例(33.33%)，SD 1例(11.11%);3例患者首次化疗方案为CHOP方案，初始治疗后，其中2例达(66.67%)PR，1例(33.33%)为SD。本组14例患者均获得随访资料，截至随访时间死亡8例，生存6例，中位OS为23(4～57)个月，中位PFS为14.5(2～57)个月。CR 3例(21.43%)、PR 2例(14.29%)、SD 1例(7.14%)，ORR为35.72%，DCR为42.86%。见图2、3,表3。

图1 CD20阴性DLBCL的形态学及免疫表型特点

A：肿瘤细胞核大，突出核仁、胞质丰富(HE，×400)；B：肿瘤细胞CD20阴性表达(免疫组化，×400);C肿瘤细胞Ki-67 90%(HE，×400);D肿瘤细胞CD3阴性表达(免疫组化，×400)

表2 14例CD20阴性DLBCL患者免疫表型

注：N/A：不适用；+/-：弱+；-/+：弱-

图2 不同化疗方案对14例患者OS曲线的影响

图3 不同化疗方案对14例患者PFS曲线的影响

2.4 预后因素分析有B症状、Ann Arbor分期晚为影响患者的不良预后因素。见图4、5，表4。

3 讨论

DLBCL是最常见的NHL亚型，约占后者的30%～40%[1-2]，其临床表现、组织学形态、分子遗传学和免疫表型方面有很大差异。CD20阴性DLBCL仅占全部DLBCL的1%～2%，是一种罕见的淋巴增生性疾病，侵袭性强，诊断困难。病毒感染与免疫抑制在患者当中是经常见到的[8]。但是，报告的绝大部分病例重点存在于CD20阴性的DLBCL的几种亚型中，其中包含PBL、PEL、来源于人类疱疹病毒8相关多中心Castleman病的ALK阳性大B细胞淋巴瘤大与B细胞淋巴瘤，关于CD20阴性的DLBCL患者整体的报道是很少的[9-10]。为进一步了解CD20阴性DLBCL这一整体，本研究回顾性分析了14例CD20阴性DLBCL患者临床病例资料。

表3 14例CD20阴性DLBCL患者治疗及转归

注：CHOP方案:环磷酰胺+长春新碱+表柔比星+强的松；ESHAP方案:依托泊苷+阿糖胞苷+顺铂+地塞米松；Gemox方案:吉西他滨+奥沙利铂+地塞米松；EPOCH方案:依托泊苷+长春新碱+阿霉素+环磷酰胺+强的松；DICE方案:地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷；MINE方案：异环磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷；GDPT方案:吉西他滨+顺铂+地塞米松+沙利度胺;Hyper-CVAD A方案:环磷酰胺+美司钠针+长春新碱+阿霉素+地塞米松；Hyper-CVAD B方案:甲氨喋呤+亚叶酸钙针+阿糖胞苷+甲强龙

图4 B症状有无对患者OS曲线的影响

图5 Ann Arbor分期对患者OS曲线的影响

因素χ2P年龄性别LDH水平B症状结外受累数Ki-67IPI评分Ann Arbor分期Bcl-21.8590.0310.0456.3022.9270.5271.9784.5920.3860.1730.8600.8310.0120.0870.4680.160.0320.791

此项探索中，14例患者都属于HIV阴性，其中7例男性，7例女性，中位年龄53岁，与有关研究[11]结论类似。Tokunaga等[12]发现，在37例新发DLBCL患者当中，CD20阴性患者8例，其中存在结外受累的是2例，处于Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期的患者4例。中山大学肿瘤中心探索在1 456例新发DLBCL患者当中，CD20阴性患者28例，当中存在结外受累的是22例患者(占75%)，Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期患者16例(57.14%)。本组中12例(85.71%)患者结外受累，11例(78.57%)Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期,与上述文献报道结论相符。故CD20阴性DLBCL较易发生结外受累且确诊时多数已处于疾病晚期。

病理学上，本研究结果显示，CD20均阴性，CD79a、PAX-5、CD3、CD10、CD30、CD43阴性多见;7例患者Bcl-2阳性；Chu等[14]研究指出CD20阴性DLBCL患者一般不表达为b细胞株的常见抗原，其相关病理学研究与本研究相近。既往研究[10，13]表明CD38、CD138、Mum-1常见于浆母细胞淋巴瘤，本研究与其相符，有7例浆母细胞淋巴瘤患者，且CD38、CD138、Mum-1三者中至少有一项阳性表达。中山大学肿瘤研究中心研究[11]报道指出，70.8%的CD20阴性DLBCL患者具有高增殖指数(Ki-67≥80%)，本研究Ki-67≥80%者12例(85.71%)，与报道结果相符；EBER在CD20阴性DLBCL中具有约45%的低阳性率[12]。

患有CD20阴性DLBCL的患者不多，同时临床数据不完整，现在还没有标准的医治方法，CHOP方案是我们经常用到的医治方法，但相对于CD20阴性DLBCL的高侵袭性来说强度偏低，目前美国NCCN指南推荐强度更高的化疗方案，如EPOCH、Hyper-CVADMA、CODOX-M/IVAC方案等[15-16]。本研究首次高强度化疗(EPOCH、Hyper-CVADMA)方案共9例，其中初始疗效为CR 5例(55.56%)，PR 3例(33.33%)，SD 1例(11.11%)。3例患者首次化疗方案为CHOP方案，初始治疗后，其中2例达(66.67%)PR, 1例(33.33%)疗效为SD。因此化疗敏感的患者可能从高强度化疗及自体造血干细胞移植中获益，但高强度化疗对OS、PFS无影响，这可能于其对化疗的敏感性较低，化疗间歇疾病进展迅速有关。Suzuki等[18]指出初步诊断时CD20表达水平是DLBCL患者独立的预后因素；从预后和治疗角度来看，资料[17-18]显示CD20表达水平与预后是有关系的，患有CD20阴性的患者比患有CD20阳性的患者治愈效果低，不能得到利昔单抗应用的好处。本组患者对CHOP方案治疗反应较差，与文献相符。EPOCH、Hyper-CVADMA方案初始疗效可，但肿瘤仍无法控制，病情进展迅速。按照美国NCCN指南中DLBCL医治指导的要求，可以对患有CD20阴性DLBCL患者尝试二线治疗计划，其包括来那度胺、苯达莫司汀和其他药物以及新出现的靶向药物的医治[19-20]。然而，患有CD20阴性DLBCL的患者不多，治疗方法及有效性有待继续研究。

IPI评分、年龄、LDH、Ki-67水平、结外受累是预测DLBCL常见的预后不良因素[20]。此外，有研究[21]显示，免疫组化标志物，如Bcl-2可以预测用CHOP方案治疗的DLBCL的OS。然而，我们研究的预后因素分析未能证明IPI评分、年龄、LDH、Ki-67水平、结外受累、Bcl-2与预后有关联。这种阴性结果的一个可能原因是CD20阴性DLBCL的生物学行为可能与CD20阳性DLBCL的生物学行为不同，另一方面，该项研究存在一些不足需要说明：首先该研究是回顾性研究而不是前瞻性研究；其次，本研究样本量尚少，因此，得出不同结果可能存在偏差。本研究中Ann Arbor分期、B症状与OS和PFS有关，这与之前的研究报道相一致[20]，提示对于分期较晚或有B症状患者给予更为积极的治疗方案的必要性。

综上所述，CD20阴性DLBCL发生率低，是一类罕见性疾病，具有独特的生物学行为和预后判断因素。CD20阴性DLBCL以耐化疗为特征，因此，患有CD20阴性DLBCL患者的预后不好，针对此类特殊的DLBCL患者，必须给予个体化的解决办法。由于本研究病例数较少，结果具有一定的局限性，有必要进一步扩大病例数并进行多中心、前瞻性队列研究，及开展具有强相关性的基础研究，如基因组、分子谱以及转录组等分析，以确定CD20阴性DLBCL患者的临床病理特征。