医疗机构防范医患冲突的差异性分析*

吴 开，刘俊荣

(广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436，312758231@qq.com)

医患冲突是医方和患方由于意见不一致导致的多种形式的紧张状态[1]。随着近些年来此类事件逐渐增多，不仅扰乱了正常医疗，而且会影响患者对医务人员的信任，影响患者战胜疾病的信心，延长疾病治愈时间[2]。因此各个医疗机构开始重视医患冲突的防范。在目前的情况下，对不同性质、类别、等级的医疗机构进行医患冲突防范方式的研究还相对较少。探讨不同医疗机构防范医患冲突的差异性，对于提高不同医疗机构防范医患冲突的能力具有一定的意义。

1 调查对象

本次调查一共收集了1403个有效样本，涉及了广东省21个地级城市中的19个地市，具有广泛的代表性。从调查的医疗机构的性质来看，大部分样本来自于公立医疗机构，占总数的83.7%；从机构的级别上说，大多数样本来自于三级或者二级医院，占比分别为49.7%和36.8%。样本反映了当前医疗机构及其医务人员的总量分布情况。

2 研究方法与质量控制

2.1 研究方法

利用自行设计并根据专家建议修改的问卷，在问卷星企业版平台上通过微信有针对性地向广东省内不同性质、类型、级别的医疗机构的医务人员发放，并将收集到的数据整理后输入计算机建立数据库，数据校对无误后，利用SPSS16.0软件对数据进行分析处理，并根据不同的数据特征运用卡方检验和方差分析进行统计学处理。

2.2 质量控制

为了保证问卷本身和问卷回收时的全面性和科学性，问卷在自行设计后交由专家反复修改并进行了预调查，并且对“医患冲突”等概念进行了解释说明，在问卷星企业版系统中对“问卷填写时间”“问卷信息”“安全及权限”“显示设置”“配额规则”等要素进行了专业化设置，同时增加了“陷阱”题，从而避免问卷重复填写、随意作答的可能。

3 研究结果

3.1 不同单位性质防范医患冲突情况

公立和私立医院对于减少医患冲突所做的防范措施存在相关性差异(P<0.01)。其中开展“加强医德医风建设、医患沟通及医疗安全管理等教育培训”合计占比61.8%(公立64.3%，私立49.1%)，其次是“搭建患者意见表达的平台”，合计占比11.9%。继而是“开展医务社会工作”合计占比6.6%(公立5.8%,私立11%)“建立健全约束奖惩机制”，合计占比3.0%(见表1)。

表1 不同单位性质防范医患冲突的措施

注：*P<0.05,**P<0.01

公立和私立医院对于开展医疗服务评价监督活动的主要形式以及搭建患者意见表达平台存在统计学差异(P<0.01)，在公立医院开展医疗服务评价监督活动中，进行科室评价(59.6%)、患者评价(75.3%)、社会评价(53.7%)的比例均高于私立医院，而私立医院的同事评价(44.3%)略高于公立医院(见表2)。

表2 不同单位性质防范医患冲突措施的评价

续表

注：*P<0.05,**P<0.01

公立医院和私立医院对于约束奖惩机制的运行效果存在统计学差异(P<0.01)，而对于奖惩机制的严格性、单位开展义务社会工作服务总体频率以及开展义务社会工作的效果并没有存在显著差异(P≥0.05)(见表3)。

表3 不同单位性质防范医患冲突措施的实施情况评价

注：*P<0.05,**P<0.01

3.2 不同等级医院防范医患冲突情况

不同机构级别在防范医患冲突的过程中所做的措施存在统计学差异(P<0.01)。二级医院在加强医德医风建设、医患沟通及医疗安全管理等教育培训方面占比最高(67.8%)，而无等级机构在开展医务社工服务方面表现较好(占比19.8%)，但其在开展医德医风教育培训(46.9%)、医疗服务评价监督(4.9%)方面占比较少(见表4)。

表4 不同机构级别防范医患冲突评价

注：*P<0.05,**P<0.01

不同机构级别在开展医德医风防范医患冲突教育培训、开展医疗服务评价监督活动以及搭建患者意见表达平台方面存在着统计学差异性(P<0.01)，其中无等级机构经常开展医德医风防范医患冲突教育培训的占比仅为14.8%，远低于其他医疗级别的医疗机构，而且不进行此类培训的无等级医疗机构占比也最高(11.1%)。另外，无论哪一级别的医疗机构在患者评价方面都表现出最高的占比，而在同事评价方面占比最低，就此而言与机构级别无相关性差异(见表5)。

表5 不同机构级别防范医患冲突的措施评价

注：*P<0.05,**P<0.01

不同机构类型对于约束奖惩机制的严格性、约束奖惩机制运行效果评价、开展医务社会工作服务效果频率以及开展医务社会工作服务效果存在统计学差异(P<0.01)。其中，无等级医院在约束奖惩机制方面的严格性最弱，而且其奖惩机制运行效果也相对最差(见表6)。

表6 不同机构类型防范医患冲突措施的实施情况评价

注：*P<0.05,**P<0.01

4 讨论与分析

4.1 不同单位性质防范医患冲突时的差异性分析

由表1可知，公立医院在加强医德医风建设教育培训方面做得较好，但在开展医务社工服务方面则稍显不足。《关于深化医药卫生体制改革意见》的指导思想是坚持公立医院的公益性质与主导地位，鼓励多元化办医，推动不同所有制和经营性质医院协调发展[3]。随着医改的不断深入，要求公立医院突出其公益性，这就需要淡化市场化的影响，公立医院的医务人员在从事医务工作的同时必须要拥有良好的医德医风来保证在行医过程中“重公益而轻私利”。关于医务社工服务方面，首先目前医疗系统与社工服务并没有明确政策性对接，公立医院自身对社工服务并不了解。其次我国的公立医院主要的收入来源于市场，而医务社会工作人员是“去商品化”有一定“福利”性质的医疗卫生服务体系的专业助人者。在此背景下不少公立医院院长质疑，对医务社工既给编制又投钱，但产生的效益在哪里[4]。

由表2可知，在医疗服务评价监督活动形式上，除了同事评价外，公立医院对于社会、患者、科室评价比例均大于私立医院。这说明私立医院对于医患冲突防范的认识还不够充分，这与私立医院资源少有关。另外，因我国当前大医院“人满为患”，小医院“门可罗雀”的窘境，导致大多数的医患纠纷在公立医院发生，公立医院更加看重社会评价、患者评价。在搭建患者意见表达平台方面，公立医院构建患者意见表达平台更加多样化，这与公立医院更加注重“公益性”有一定的关系。

由表3可知，不同单位性质在进行医患冲突防范的过程中开展最少或者说最薄弱的是“建立健全约束奖惩机制”，私立医院在约束奖惩机制的效果上要明显优于公立医院。究其原因，从医院内部来说，我国的公立医院是由政府财政和集体财政投资兴办的为公共医疗服务的非营利性机构，而且公立医院的收入来源有一部分是国家有计划的派拨来满足其设备建设、科研支出、劳务损耗等。另外，公立医院一般情况下运营状况较好，从2005年至2013年的门诊诊疗量来看，公立医院的患者从2005年的39714.4845万人增加到2013年的123821.9万人，所占医院总诊疗人次比例从28.64%上升到45.16%，床位数由597051张增长到1670000张[5]。医院的总体收入较高，因此公立医院的医务工作者收入也较高，而奖惩机制中的经济激励相对于公立医院的工作者来说则被弱化。从外部环境来看，虽然国家在逐渐取消公立医院医生的事业编制，但仍有一部分医生尚在编制内。而私立医院则由自然人、法人或其他组织出资的医疗机构讲求营利性，医生的收入完全依靠医院自身负担，而且私立医院的医生并没有“编制”可言，收入不能得到保证。在这种情况下，奖惩机制对于私立医院来说效果会更好。

4.2 不同级别的医疗机构防范医患冲突的差异性分析

由表5可知，二级医院在加强医德医风建设等教育培训、医疗服务评价监督形式与搭建患者意见平台方面做得最好。因二级医院多是县域内医院的支柱，承上启下。同时辐射多个社区为其提供教学、培训等，承担着区域内居民的常见病、多发病的诊治，诊疗量大且二级医院的资源分配相对较好。总体来讲，我国二级医院人力资源及其效率总体分布趋于合理[6]。因此在防范医患冲突时做得较好。

由表6可知，在医务社会工作方面，医疗机构整体不足。因为当前医务社工服务尚处于起步阶段。规模大的医院进行医务社工服务时会难以着手，制度上缺少法律保障。这些医院开展医务社会工作需要各方面的投入，但不一定有好的效果。

4.3 造成医疗机构防范医患冲突的认知差异因素

从医院内部来讲，一方面医疗机构资源的多寡是影响医疗机构在防范医患冲突过程中的重要因素。当医院的医疗卫生资源分配不合理时，资源少的一方防范措施就会比较单一。另一方面，医院本身存在的管理机制也是重要的影响因素之一，如奖惩机制的效果在大规模医院中不明显，在基层卫生机构执行不严格。

从外部环境来讲，政策指引为首要因素。中国尚未建立规范的卫生政策第三方评估制度，所以政策评估权以及出现问题后的修订权其实同样属于政策执行者[7]。如开展社工服务，医疗机构在执行时没有方向感，施行的也相对不足。

此外还包括一些其他原因，如医院的医务人员的素质、患者的数量以及患者的种类都成为影响医疗机构在防范医患冲突过程中的关键因素。如妇幼医院，会更加重视医疗服务评价监督、搭建患者意见表达的平台及防范医患冲突预案。

5 建议

5.1 重视低级别医疗机构医患冲突的防范

总体而言，低级别医疗机构防范医患冲突手段单一、效果较差。这些因规模小、设备少、医疗人才短缺而无力防范医患冲突的医疗机构要加大医疗资源投入，设立专项资金来用于对基层医疗机构的人才培养、设备引进、基础建设。加强与大型医院防范医患冲突工作的交流,建立较为完善的医疗服务评价监督体系，搭建多样化的意见表达平台以及重视医德医风建设等。

5.2 建立健全奖惩机制

针对规模大、效益好的医院在进行物质激励的同时应当重视精神激励、情感激励。如医务工作者的奖惩方面应加上个人的假期、培训机会、评优晋职。对于科室应该在每一个时段进行一次评比，加强考核。要让薪酬变得有弹性，使得医院人员的薪酬与能力、业绩挂钩，医务人员的收入分为基本收入与绩效收入，每一个科室的任务和要求不同，这要更加具体量化。对于基层医疗机构要适当增加其严格性，加大奖惩的“绝对量”，加强对基层医疗机构人员之间的评比。运用尺标竞赛理论，通过代理人的绩效和类似条件下的其他代理人的绩效进行比较[8]。另外在奖惩过程中要做到公平，对于奖惩结果要及时公示，不可以因人而异、因科而异，奖惩过程要进行及时公开。

5.3 加大医务社会工作力度

当前我国医务社会工作开展进程缓慢，社会支持力度弱的现状需要改善。加强医务社会工作首先需要了解西方已经较为成熟的医务社会工作体系，如日本通过修改《保健法》来促进医务社会工作的发展、美国给予医务社会工作者“政府雇员”的身份，其工资待遇与公务员一致[9]。对于我国来讲则可以建立一种医务社会工作制度框架，针对大型医院进行岗位上的调整，将医务社会工作者纳入医疗卫生服务体系当中，保证其工资待遇及社会地位。同时政府要加强医务社会工作的宣传力度，通过多种渠道将较为成功的医务社会工作事件推广到社会中。促进不同医疗机构防范医患冲突任重道远，妥善处理好各个医疗机构关系的同时更需多方合力才可共同发展。